康复治疗的早期介入对脑卒中的疗效分析

王立波

资料与方法

临床资料2008年6月～2009年2月收治急性期脑卒中患者78例，年龄49～75岁，平均56.2±2.23岁，分为康复组(42例)和对照组(36例)，两组治疗时间均>90天。

方法两组均采用相同的常规治疗方法，康复组在进行常规治疗的同时，给予日常生活活动能力(ADL)指导和系统康复治疗。按照Bobath技术和Carr的运动再学习理论对康复组进行早期综合的康复治疗。

具体做法：入院第1天良姿位摆放，在康复治疗床上，降低躯干肌痉挛(治疗师一手扶肩，一手扶髋做相反方向的轻揉)，随后做桥型运动、被动起立、床站立训练、手法被动关节活动，进一步训练床上翻身、移动、坐位及坐位平衡、站立及站立平衡、重心转移、平行杠内步行训练，实行一对一治疗，40～50分钟/日，5天为1个疗程，连续4个疗程，疗程之间休息2天。

良姿位摆放①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶上举约100度，患腿屈曲向前放在身体前面的另一个支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。③仰卧位：因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。

肌肉按摩按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流，对防治废用性或营养性肌萎缩、深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。

被动活动关节对昏迷或完全偏瘫的病人，应作忠肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，2次/日，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。

床上活动要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的，目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换。①上肢自助被动运动。②桥型运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。

运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行。

坐位平衡训练应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆幅的摆动活动的“自动态”二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”三级平衡。

站立的平衡训练先站起立床，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，晟后达到站立位的三级平衡。

步行训练先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正画圈步态。

日常生活活动能力(ADL)的训练包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。

评定标准采用Barthel指数评定ADL。首次评定在入选治疗前24小时进行，再次评定于治疗后60周进行。

结果

治疗前，两组Barthel指数差异无显著性(P>0.05)。治疗后，两组Barthel指数有一定程度的改善，但康复组改善的程度明显好于对照组(P<0.01)。在治疗效果对比中，康复组基本治愈21例，显著好转38例；对照组分别为11例、12例，康复组与对照组差异有显著性(P<0.05)。

讨论

本研究显示，早期康复治疗的介入能帮助卒中患者改善运动功能，减轻神经功能缺损程度，而且可以降低与卧床有关的并发症如肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、挛缩、压疮和直立性低血压等，同时也可改善心理状态，对提高ADL能力，改善远期生活质量着重要作用。