糖尿病足的诊断与鉴别诊断

袁　群

临床表现

症状①皮肤瘙痒，干燥，无汗，毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着。肢端发凉，或浮肿，或干燥。②肢端感觉异常。包括双足袜套样麻木，以及感觉迟钝或丧失。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。常有鸭步行走、间歇性跛行、静息痛等。③肢端皮肤干裂，或形成水疱，足部发红、肿胀、糜烂、溃疡，可出现足部坏疽和坏死。

体征①肢端肌肉萎缩，肌张力差，易出现韧带损伤，骨质破坏，甚至病理性骨折。②可出现跖骨头下陷，跖趾关节弯曲等足部畸形。形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科(charcot)关节病等。③肢端动脉搏动减弱或消失，双足皮色青紫，有时血管狭窄处可闻血管杂音，深浅反射迟钝或消失。④足部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，脓性分泌物渗出、捻发音，或深部窦道等。

临床类型

湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3／4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。

湿性坏疽高危足期常见肢端供血正常或不足，局部浮肿；皮肤颜色紫绀，麻木，感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛；足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。

湿性坏疽初期常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。

按病情轻重分为4度：①轻度：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。②中度：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉、肌腱、韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。③重度：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。④极重度：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。

干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然相对畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度和范围与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。

干性坏疽高危足期常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺痛或感觉丧失。间歇跛行或休息痛，多呈持续性。

干性坏疽初期常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。

按病情轻重分为4度：①轻度：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。②中度：少数足趾及足跟局部有较大块干性坏死，已波及深部组织。⑧重度：全部足趾或部分是由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。④极重：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。

混合性坏疽糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽多见，约占糖尿病足病人的1／6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽：而另一部分合并感染化脓而出现湿性坏疽。

混合性坏疽的特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，发生毒血症或败血症。

肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞，如脑血栓、冠心病等。

糖尿病足还可按照病理基础分为神经性、缺血性和混合性3类。

临床分级

李氏分级法(空军总医院)分为6级。①0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫绀或苍白，麻木，感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。②I级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。③II级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱、韧带尚无破坏。④Ⅲ级：肌腱、韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾(指)干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。⑤Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾(指)或部分手足发生湿性或千性严重坏疽或坏死。⑥V级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或千性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。

临床诊断要点

糖尿病足的诊断正确与否，取决于详细询问病史及各项检查的综合判断，特别是对于高危足的诊断尤其如此。患者的主诉往往提示病变的关键和检查的重点，比如，糖尿病患者主诉为双下肢行走无力、小腿腓肠肌胀痛，尤其是发生间歇性跛行，应高度警惕由胭动脉阻塞引起的下肢缺血；腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或阻塞的早期信号；股部或臀部疼痛，则提示病变可能是髂动脉或髂股动脉受阻。主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短，甚至不能行走时称为静息痛，表明血管病变程度已经较为严重。病人主诉足部感觉异常或感觉减退／丧失，提示糖尿病性周围神经病变的存在。

高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。因此，诊断糖尿病足时，必须注意充分利用问、视、触、叩、量、听诊等传统的检查手段，结合实验室检查结果综合分析，早期发现病变。检查方法①神经病变检查：除了传统的温冷觉、痛觉、震动觉以及神经电生理(MCV、SCV、F波)测定以外，s—w尼龙丝检查以及多米诺贴膜是目前国际通用的评价手段。比如使用NO 5.07(压力10 g)的尼龙细丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。对于那些多点均无感觉的患者应视为保护性感觉丧失。②血管病变检查：踩臂指数(ABI)又称踝肱指数，是指踝动脉与肱动脉收缩压的比值。ABI通常用于外周动脉疾病(PAD)的诊断，反映患肢缺血程度的轻重，但近年来ABI作为动脉粥样硬化的一种测量手段，正受到越来越多的关注。③下肢超声彩色多普勒检查也是一种无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。

其他检查①足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区，早期发现足部的生物力学的改变；②x线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织的变化。

糖尿病足坏疽与其他坏疽的鉴别要点

糖尿病性足坏疽，单从病理变化及坏疽的性质、程度，很难与其他坏疽相区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时，更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常常遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。

血栓性闭塞性脉管炎本病为中小动脉及伴行静脉无菌性、阶段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成导致的肢体动脉缺性疾病。好发于<40岁的青壮年男性，多有吸烟、寒冻、外伤史。有40％左右的病人同时伴有游走性血栓性浅静脉炎。手足均可发病，表现为疼痛、发凉，坏疽。坏疽多局限于指趾，且以干性坏疽居多，继发感染者，可伴有湿性坏疽或混合性坏疽。X线、造影、CTA、MRA检查显示无动脉硬化，无糖尿病病史。

动脉硬化性闭塞症本病是由于动脉粥样硬化导致肢体管腔狭窄或闭塞，引起肢体怕凉、间歇性跛行、静息痛，甚至坏死等缺血缺氧临床表现的疾患。本病多发于中老年患者，男性较多，同时伴有心、脑动脉硬化、高血压、高脂血症等病。病变主要发于大中动脉，呈阶段性，坏疽多为干性，疼痛剧烈，远端动脉搏动减弱或消失。血糖正常，尿糖阴性。