本刊编辑部
例1:急性心肌梗死
患者,54岁,男性,因心前区疼痛伴濒死感1小时,含服硝酸甘油无效后来医院就诊。经检查,患者血压130/80 mm Hg,心率96次/分,心电图示sT段抬高和病理性Q波。患者既往病史为心绞痛、高脂血症6年,吸烟史20余年,长期服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和他汀类药物。
诊断急性心肌梗死、高血压、高脂血症。
治疗方案拟转诊有条件的医院急诊冠脉造影,根据情况决定是否做经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。第一时间给予的口服药物为需嚼服的阿司匹林肠溶片300mg。
美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)推荐冠心病患者应用阿司匹林的指南为:
稳定性心绞痛:尽早给予阿司匹林75~162 mg/日,并长期维持应用。有禁忌证者除外。
不稳定性心绞痛:①非sT段抬高心梗:对无支架者,应尽早给予阿司匹林75~162 mg/日;对有支架者,初次给阿司匹林162~325 mg/日,之后长期维持75~162 mg/日。②ST段抬高心梗:对无支架者,急性期尽早给予阿司匹林162~325 mg,并至少服用14天氯吡格雷,75 mg/日;对有支架者,初始应给予阿司匹林162~325mg/日,并按此剂量连续服用1~6个月,然后按75~162 mg/日的剂量长期维持。若患者有出血倾向,可于急性期按75~162mg/日的剂量使用。
例2:脑梗死
患者,62岁,男性,于早晨起床时发生言语含糊,自觉右侧肢体麻木、乏力,需扶行,3小时后入院就诊。
患者既往无心脏病、糖尿病史,但有短暂性脑缺血发作(TIA)病史,高脂血症、高血压病史10余年。服用钙离子拮抗剂治疗,血压控制在135/85mm Hg左右。急诊CT示:脑梗死。
诊断急性脑梗死。
治疗方案第一时间给予的口服药物为需嚼服的阿司匹林肠溶片300mg。
2007 ACC/AHA推荐缺血性卒中患者在急性期应用阿司匹林的指南为:推荐绝大多数缺血性卒中患者在发病24~48小时口服阿司匹林,进行抗血小板治疗。初始剂量为325 mg。
2008 ACC/A姒推荐缺血性卒中/TIA患者应用阿司匹林二级预防指南为:单独使用阿司匹林或与缓释剂型双嘧达莫联合治疗,或单独使用氯吡格雷,都可以作为初始抗血小板治疗手段。阿司匹林的初始剂量为50~325 mg/日。
例3:高血压
患者,女,68岁,患高血压20余年,现联合使用ACEI+CCB降压药,血压维持在135/85 mm Hg左右。有LDL-C升高史,现服用他汀行降脂治疗。血糖正常,无吸烟史。
著名的HOT研究显示,阿司匹林使高血压心肌梗死风险降低36%。因此,增加口服阿司匹林为100 mg/日。
欧洲高血压学会(ESH)指出,>50岁的无心血管疾病的高血压患者,如肌酐中度增高或心血管风险增加,应使用小剂量阿司匹林。
美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次(美国JNC7)报告说,血压控制良好的高血压患者应考虑使用阿司匹林。
我国专家早在2005年即取得以下共识:血压控制稳定,<150/90mmHg,但合并一项其他高危因素的高血压患者应使用阿司匹林。
高血压人群使用阿司匹林的简易评估标准为:≥50岁无禁忌证的高血压患者;<50岁伴其他危险因素、无禁忌证的高血压患者。
例4:糖尿病
患者,男,46岁,患2型糖尿病2年,伴非增生性视网膜病变,服二甲双胍类降糖药,平时注意控制饮食,空腹血糖6 mmol/L,Hbhlc 7%。现口服阿司匹林100mg/日。
著名的美国内科医师健康研究(PHS)的亚组分析表明,阿司匹林能使糖尿病男性首次心肌梗死风险下降61%。美国女性健康研究(WHS)的亚组分析表明,阿司匹林可使糖尿病女性缺血性卒中风险降低58%。
2008美国糖尿病协会(ADA)关于糖尿病患者一级预防心脑血管事件的指南推荐:
·推荐>40岁的糖尿病患者使用阿司匹林。
·推荐30—40岁糖尿病合并任一危险因素的患者使用阿司匹林。
·如无禁忌证,绝大部分<30岁的糖尿病患者应使用阿司匹林。
例5:代谢综合征
患者,55岁,腹型肥胖女性,BMI=29,同时患有高脂血症和高血压,LDL-C 3.4 mmol/L,血压现控制在135/85 mm Hg。患者平时比较注意控制饮食,并且坚持进行降压和降脂治疗。
予口服阿司匹林100mg/日。
WHS研究的亚组分析表明,阿司匹林可使肥胖、高血脂和高血压女性的缺血性卒中风险分别下降15%、32%和27%。
美国胆固醇教育计划的成人治疗指南Ⅲ(ATPⅢ):推荐代谢综合征患者应用阿司匹林,以预防血栓性事件。