抗菌药物的分级使用及分级管理

许恒忠

抗菌药物分级原则

非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物(如口服除第三代头孢菌素、氟喹诺酮类之外的抗菌药物及静脉用的青霉素类)，医师可依据患者的不同情况选用。

限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性(如第二、三代头孢菌素和第三、四代氟喹诺酮类)，不宜作为非限制药物使用。

特殊使用不良反应明显，不宜随意使用，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用(如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、多肽类等)。

抗菌药物分级使用管理

非限制使用、限制使用及特殊使用抗菌药物的选用一般对轻度与局部感染患者，应首选非限制使用的抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

医师的处方权限临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下抗菌药的应用紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

抗菌药的轮换使用根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。

限制使用或特殊使用抗菌药物的直接使用感染病情严重者：①菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及其他重症感染；⑦有混合感染可能。

免疫功能低下患者发生感染时：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×10⁹/L或中性粒细胞<0.5×10⁹/L：⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。