８５００亿元投入能否解决看病难看病贵

耿国彪

4月6日，备受社会关注的新医改方案在百姓的热切期盼中新鲜出炉。新医改方案，对政府卫生投入提出了更加明确的要求：逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。政府投入重点用于支持基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度和公立医院改革试点。未来3年，为支持医改五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元。

8500亿元，这是新增加的一笔巨大的投入。在新医改方案中我们不难看出，增加如此巨大的政府投入，是确立医改公益性方向的重要保障，也是事关医改能否成功的关键。虽然，新医改方案将政府投入的重点确定于支持基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、建立国家基本药物制度等5个方面的改革。但是，老百姓关心的是，这些钱能否花在老百姓的头上，真正让老百姓受益、得实惠。显然，这种担忧不无道理。医疗利益链中错综复杂的关系，并非那么容易理顺，而且政府投入效能低下问题历来存在，“跑冒滴漏”现象屡禁不止。如果不解决这些问题，恐怕无论投入多少钱都会如石沉大海。因此，对医改中的政府投入，我们不光要考虑量的问题，更要考虑投入质的问题。

“如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了?”很多老百姓发出这样的疑问。这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

我们看到在新医改方案中，很大一部分政府投入是放在基层医疗服务体系建设上，这是一件事关千千万万百姓的好事。然而，我们又不得不担心在实施过程中，基层医疗机构到底能真正享受到多少财政的阳光。因此，政府投入必须着眼于提高资金的效益和安全，高度重视制度和机制设计。必须加强对政府投入的监管，确保资金用在医改上，防止借医改之名、不行医改之实的行为。在当前条件下，除了政府职能部门的监督外，还有必要引入审计等外部监督机制；同时应通过网络公开财务报告，接受社会和公众监督。在保证财政资金能够落实后，考验医改成败的关键就取决于公立医院的改革。众所周知，公立医院是我国医疗市场和卫生领域的主体。能否解决群众“看病难、看病贵”的问题，现阶段还主要依赖公立医院。现在提起大医院，老百姓总有这样那样的抱怨。公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，而绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。

对于公立医院的改革，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式；完善医院法人治理结构；推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院，等等。

显然，“意见”指出了公立医院改革的原则和方向。目前不少公立医院存在的主要问题，是公益性淡化、私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。公立医院改革被视为新医改中的最难点。如何处理好公立医院“维护公益性”和“调动积极性”之间的关系，取消“以药养医”，是公立医院改革的核心和难点。

无论何种改革，总是会触动某些既得利益集团；为了保护自身利益，他们也就会给改革设置阻碍。近来不少媒体报道，一些医院高层管理者对医改后医院的效益和发展担忧，一种“巨亏论”已经形成雏形。

按照业内人士算账：一家大型三级综合性医院年收入可达约20亿元，药品收入按总收入的45％计算，医院从药品获得的收入约为9亿元，其中15％的药价加成收入约为1.17亿。某家医院院长指出，这利润当中还没有仔细核算人工和储运、配置产生的费用——因此他们得出了从医院的角度来说更可能带来的结果是巨亏”的结论。

医院一再强调15％的药价加成是合理的利润，却有意无意避开医院药价虚高的问题。其实，关于药价是如何虚高的，究竟经历多少招标提价环节，早已不是什么新鲜话题。院方或某些人究竟从中捞得多少灰色利润和收入就不得而知了。所以，所谓“巨亏论”掩盖了药价虚高的灰色成本实质，掩盖了医院药價利润畸高的现实。

现在看来，医院以创收作为维持和发展的主要手段和医生收入与创收之间挂钩，这样一种激励机制联系在一起，必然会出问题。为了能够得到15％的加成费，而倾向于用更多的药、更贵的药。这样一方面使得医疗费用特别是药品的费用明显上升，另一方面，实际上也造成了用药安全方面的很多问题，所以取消以药补医的问题已经不仅是控制费用的问题，也是为了保证医疗质量和安全的重大问题。

要坚持公立医院的公益性，首先必须加大公共财政的投入。尽管近年来政府对医院的财政投入一直在增加，但在医院总的收入中，这一块所占比重还是很低，这是导致一些医院忘记公益性原则，过于看重私利的重要原因。其次，要改革公立医院的产权体制，建立和完善内部管理机制，实行管办分离。公立医院必须明晰产权，实行管办分离、政事分开，成立代表出资人利益的医院管理委员会或医院管理中心。

我国的医疗体制与西方完全不同，“看病难”的主要根源是医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等。面对人多、病多、底子薄、不平衡的基本国情，新医改所确定的医保、基本药物、基层医疗服务体系，以及公共服务均等化等几大重点问题，在第一时间得到了世界卫生组织的肯定，这说明我国新医改符合当前世界的潮流。新医改在实施过程中，肯定会遇到这样或那样的问题，难度会很大，但只要坚持广大人民群众的利益优先，老百姓“看病难、看病贵”的问题最终一定能够解决。我们期待着那一天的到来!