人身保险，不容忽视的告知义务

郑晓琳

理财产品

某保险公司护身符定期寿险附加护身符重大痰病保险

案例：现年36岁的张先生两年前给自己投保了某保险公司护身符定期寿险保险计划，同时附加该保险计划对应的附加护身符重大疾病保险，每年缴纳保费3500元，缴费20年，保险期限20年。

律师点评

该款寿险计划的投保单在“投保人与被保险人声明与授权”中规定：“本投保单以及与其相关的各份问卷及文件的陈述和声明确实无误。若不属实，本台同无效。”该项声明和授权尽管放在投保人签名位置的左侧，但由于其字体不仅小，而且排列又十分密集，如果不是刻意提醒，一般投保人是不会注意的，更不会想到在这个小小的密密麻麻的文字方框内，居然悄悄埋藏着保险理赔纠纷的“种子”。据统计，在人身保险案件中。有80％以上的拒绝赔付案件是因为投保人没有履行“如实告知”的义务。因为，根据保险法的相关规定，投保人故意或过失未履行如实告知义务，将有可能导致保险合同无效或保险公司单方面解除合同。因此，我们在填写投保单时，非常有必要对“健康告知书”或“声明”等问卷或文件予以特别关注。

首先，关于如实告知内容的范围仅限于保险人的询问。也就是说，投保人仅仅对保险人在投保单所附带的告知书或健康问卷负有如实告知的义务，对于告知书或问卷未涉及的内容，投保人并不负有主动报告的义务。因为，相对于保险人的专业优势地位，投保人对医学和保险知识相对缺乏，对自己身体状况难以准确判断，根本无法判断哪些事实需要告知，也无法判断其与保障内容之间有多大的联系。所以投保人如实告知义务只能在保险人询问的范围内，不能苛求投保人在投保时知无不言，言无不尽。

其次，对于保险人的询问，只有当投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时，保险人才有权解除合同。譬如该款人寿保险计划的附加重大疾病险，如果投保人隐瞒的病情与出险发病有直接关系，并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否，保险公司才可因投保人未履行如实告知义务拒赔或解约。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系，就不该对理赔产生太多影响。

其三，投保人未履行如实告知义务时的主观意愿不同，所导致的保险合同效力也不尽相同。在因为投保人没有履行如实告知义务而被保险公司拒绝赔付的人身保险案件中，除少数投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务外，大多数投保人事实上并没有将投保时需要填写的告知书当回事，也并不清楚到底哪些项目需要如实告知，属于过失未履行如实告知义务。根据法律规定，对于过失未履行如实告知义务的投保人，保险公司对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔付保险金的责任，但可以退还保费；而对于故意不履行如实告知义务的投保人，保险公司不仅不承担赔付保险金的责任，而且不退还保费。很显然，对于投保人过失未履行如实告知义务的则相当于保险合同归于无效，投保人损失的是可期待的合同利益；而对于投保人故意不履行如实告知义务的法律后果，相当于保险公司单方面行使保险合同的解除权，投保人不仅损失了可期待的合同利益，还损失了已缴纳的保费。

最后，医院是履行“如实告知”的重要一方。无论是寿险还是健康险，在出险后的核赔过程中，医院提供的病历、治疗方案等资料都是非常重要的证据。由于病人求诊心切，同时对与疾病有关的医学专业知识也并不了解，根本不会在意医生关于病历、手术方案等的记录和表述。但实际中，因为病历书写失误导致与投保单有出入或手术方案的表述不符合保险合同约定而造成投保人无法正常理赔的案例却不在少数。这种情况下，投保人只能哑巴吃黄连。因此，投保人在医院诊治过程中，仔细留心检查病历和治疗方案等医疗记录资料，将有助于减少日后理赔时出现不必要的麻烦。