微创治疗重症高血压性脑出血３２例临床体会

胡文霞　高长根　翟宏江　谭守文

【摘要】 目的 分析微创清除术治疗重症高血压脑出血的治疗效果。方法 将高血压脑出血患者按治疗方法分成微创术组和保守组,其中微创术组32例,保守组30例。治疗期间记录意识障碍恢复时间和血肿清除情况,随访1个月,进行神经功能缺损程度评分。结果 微创术组意识障碍恢复时间1~6 d,血肿清除时间3~6 d,神经功能缺损评分由（40.21±1.02）改善为（9.21±1.05）;保守组意识障碍恢复时间4~12 d,血肿清除时间16~27 d,神经功能缺损评分由（41.01±1.12）改善为（25.41.±1.08）。2组比较,意识障碍恢复时间、血肿清除情况和神经功能缺损程度评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微创清除术治疗重症高血压脑出血患者意识障碍恢复时间早,神经功能缺损改善明显,是脑出血治疗中值得广泛推广的一种方法。

【关键词】颅内血肿微创清除术;高血压脑出血

自2003年10月至2008年12月,笔者采用颅内微创血肿穿刺引流术治疗重症高血压性脑出血32例,现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例符合1986年第二次全国脑血管病会议诊断标准［1］,并经颅脑CT检查证实,均有高血压病史。行颅内血肿微创清除术(微创术组)32例,其中男19例,女13例;年龄48~80岁，平均(62.0±11.5)岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)13~15分(轻型)6例，9~12分(中型)24例，3~8分(重型)2例。根据多田公式(π/6×长轴×短轴×层面)计算出血量为32~100 ml，平均(51.5±24.5)ml。基底节区血肿21例,脑叶血肿11例,其中破入脑室4例,并脑室铸型2例。回顾分析经内科保守治疗者(保守组)共30例,男17例,女13例;年龄45~82岁，平均(61.0±10.5)岁。GCS评分轻型5例,中型22例,重型3例;出血量30~98(50.5±25.5)ml。基底节区血肿20例,脑叶血肿10例,其中破入脑室3例。两组患者性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分、出血量经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 ①保守组:常规应用脱水剂(包括甘露醇、甘油果糖及速尿等)降颅压，清除自由基，营养脑神经细胞及预防并发症等治疗；②微创术组:在保守组治疗基础上(脱水剂单用甘露醇),加用微创颅内血肿清除术。方法:根据CT显示的血肿位置,以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为穿刺点。备皮后,常规消毒、铺巾。2%利多卡因局部浸润麻醉(部分躁动患者给予安定针10~20mg静脉推注或苯巴比妥钠0.1肌内注射)后,用电动颅骨钻固定YL-1型微创穿刺针钻透颅骨,穿透硬脑膜后,去除电钻，手推穿刺针至血肿中心,拔除针芯后,以20 ml注射器轻柔缓慢抽吸血肿,再根据血肿清除率向血肿腔内注入血肿液化剂(尿激酶),并置管夹闭4 h后开放引流,2次/d,直至血肿完全或大部分清除后拔除引流管。引流时间1~7 d不等,同时脑室引流者,注意将引流管由穿刺点抬高150 mm。

1.3 疗效评定 观察意识障碍恢复时间及再出血情况,随访1个月,进行神经功能缺损程度评分(改良爱丁堡+斯堪的那维亚研究组标准)［2］)。

2 结果

2.1 意识恢复时间 微创术组意识恢复时间1~6 d,平均(2.55±1.65)d,保守组为4~12 d,平均(6.15±2.85)d;两组意识恢复时间比较差异有统计学意义(t=4.579,P<0.05)。

2.2 血肿清除情况 微创术组稍加抽吸后用血肿液化剂血肿清除时间3~6 d;保守组血肿清除时间16~27 d;由此可见,微创术组血肿清除时间明显加快,在治疗过程中无1例出现再出血或继续出血。

2.3 神经功能缺损程度评分 微创术组由（40.21±1.02）改善为（9.21±1.05）;保守组由（41.01±1.12）改善为（25.41.±1.08）,两组比较差异有统计学意义(t=6.497,P<0.05)。

3 讨论

重症高血压性脑出血是神经内科常见病、多发病,病程长,并发症多,死亡率高，严重的颅内高压往往是致死的主要原因。许多研究证实,血肿中的活性成分(血红蛋白、凝血酶、血浆蛋白)对脑神经细胞的毒性作用,导致脑水肿,加上血肿的占位效应,引起颅内高压,单纯内科治疗有一定困难,且致残、致死率高达50%~60%［3］。所以能否及时有效地清除血肿是抢救生命和改善预后的关键。颅内血肿微创清除术可起到一下几点作用:①减轻血肿的占位效应; ②减少血肿中活性成分对神经细胞的毒性作用; ③有效的引流通道可以预防继续出血或再出血时产生颅内高压。

关于此类手术时机的选择问题,过去人们认为脑出血后4~7 d是手术最佳时机,这样可以有效地降低再出血的发生率。但后来又有学者认为应该超早期(6 h内)进行手术,因为这样可以早期阻止血肿的进一步扩大,从而减轻占位效应及灶周水肿和缺血性病变。有研究发现,脑出血后继续出血的发生率可以高达20%~38%,继续出血多在6~12 h达到高峰，24 h后逐渐降低。也有学者更精确地提出,高血压脑出血的继续出血有83%发生在6 h内,余17%发生在6~24 h，24~48 h后继续出血可能性很小。脑出血24 h内血肿尚未完全稳定,随时有继续出血的可能，故超早期微创手术可能因为继续出血而出现引流困难问题，因此发病后24 h采取手术是较稳妥又较为积极的时间。

该手术经CT定位,靶点准确,操作简单,可在床边短时间内建立工作通道,且创伤小,手术时间短，特别适合于年老、体弱者及危重症患者的抢救治疗。该方法目前已成为治疗脑出血的重要方法。

参考文献

［1］ 王新德.各类脑血管病疾病诊断要点.中华神经精神科杂志,1988，21(1):60.

［2］ 孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中华神经精神科杂志，1988，21(1):57.

［3］ 阎洪法,龚惠芸,左鸿,等.高血压脑出血的内外科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4:152-154.