改良Ｓｕｇｉｕｒａ术后２２例并发症临床分析

黄志耿　黄怀坚　傅若珊　许炎荣

【摘要】 目的 探讨联合断流术治疗门静脉高压症引起的食管下端胃底曲张静脉破裂出血的安全性和有效性。方法 对本院1997年1月至2008年10月治疗的150例门脉高压症并出血的病例进行回顾性总结分析。结果 22例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为14.7%，5例患者出现术后发热，腹腔大出血和胃肠道功能紊乱分别出现6例和4例，胃坏死和食道损伤均为3例，门静脉血栓患者仅发现1例。结论 应用该术式后患者发生并发症少，死亡率低，远期疗效满意，是防治门静脉高压症引起的食管下端胃底曲张静脉破裂出血的理想术式。

【关键词】联合断流术；并发症；防治

The clinical analysis of 22 cases complication after united devascularization

HUANG Zhi-geng,HUANG Huai-jian,et al.Municipal Hospital of Puning Huaqiao Hospital,Guangdong 515300,China

【Abstract】 Objective To investigate the safety,rationality and eficacy of the Combined esophagogastric devascularization in the treatment of esophagogastric variceal bleeding caused by portal hypertension.Methods The treatment of 150 patients who underwent the Combined esophagogastric devascularization between January 1997 and October 2008 were retrospectively analyzed．Results 22 cases were found post-operative complication.the total incidence of post-operative complication was 14.7%(22/150).5 cases were Postoperative fever.Abdominal hemorrhage and functional disturbances ofgastrointestinal tract were respectively 6 and 4 cases.esophageal injury and gastrivc necrosis all were 3 cases.portai vein thrombosis was only 1 cases.Conclusion The Combined esophagogastric devascularization is a rational surgical procedure in thetreatment of portal hype rtension．

【Key words】United devascularization;Complication;Combat

联合断流术(改良Sugiura术)是贲门周围血管离断术(Hassab术)与食管胃壁肌层和黏膜下层的血流阻断术的总称。采用的联合断流术，即经腹行脾切除并结扎切断胃短动脉、静脉，结扎胃冠状静脉以及胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下静脉。游离食道约6~8 cm，在其下端吻合器横断并吻合，对预防和治疗食道静脉破裂出血效果肯定，已在国内外临床广泛采用。本组病例选择本院1997年1月至2008年10月，门脉高压症患者择期手术150例，就其手术并发症22例报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组150例，男93例，女57例，年龄26~63岁，平均46岁。均有不同程度的上消化道出血史，术前经纤维胃镜或食管钡餐检查103例，胃镜均提示中度及重度食管胃底静脉曲张，脾大脾亢者85例，肝功能Child A级36例，B级84例，C级50例。肝炎相关抗体阳性者95例。肝炎后肝硬化92例，血吸虫性肝硬化24例，酒精性肝硬化25例，未明原因9例。所有手术均为择期手术。

1.2 手术方法 上腹正中切口或左上腹部肋缘下斜形切口,入腹后分离脾胃韧带，切除脾脏。如为巨脾可先分离结扎脾动脉，使脾脏缩小后再处理。然后按贲门周围血管离断术的方法分别离断胃短动静脉、胃冠状静脉、胃后静脉及左膈下静脉。重点在于离断胃冠状静脉及其分支，分离过程中应注意紧贴胃大小弯胃壁游离大小网膜，避免损伤胃壁，同时尽量保护鸦爪神经，将胃游离完毕后分离食管，分离食管下段约6~8 cm，离断胃冠状静脉的高位食管支，用管状吻合器在贲门上方约2.0~3.0 cm处行食管离断吻合。

2 结果

本组150例，围手术期出现并发症22例，术后并发症发生率为14.7%(22/150)，其中5例患者出现术后发热，腹腔大出血和胃肠道功能紊乱分别出现6例和4例，胃坏死和食管损伤都

是3例，门静脉血栓患者仅检出1例。

3 讨论

门静脉高压症最常见最严重的并发症是食管胃底静脉曲破裂出血，而且死亡率颇高，死亡的人数约占所有肝硬化死亡人数的3.3%［1］。目前，外科治疗仍为主要治疗手段之一。外科治疗的主要目的在于控制食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血，目前临床上外科手术治疗的方法很多，有分流术、断流术及分流加断流术(联合手术)等，各有优缺点，自从裘法祖提出贲门周围血管离断术后，并经多年不断改进，疗效较满意。因断流术操作简单，肝性脑病发生率低，现已为更多的外科医师所采用。断流术的最大优点是止血效果好，基本上保留了向肝血流，促使肝动脉血流代偿性增加［2,3］，从而门静脉中的营养因子，尤其是对维持正常肝脏组织结构和生理功能起着重要作用的胰岛素和胰高糖素能够直接、大量地进入肝脏，所以术后肝功能都会得到不同程度地改善，不易发生肝性脑病［4］，而且术后并发症较少［5］。

3.1 术后腹腔大出血 笔者选择此组150例患者，术后腹腔大出血6例，其中B级患者1例，为术后3 h出现腹腔大出血，再次手术，发现为脾动脉分支结扎线脱落，再次结扎后止血。C级患者5例，且凝血酶原时间在17~20 s之间，其中1例为术后2 h发现腹腔大出血，未及时手术因失血性休克而死亡。1例术后大量腹水及渗血，积极非手术治疗，并夹闭腹腔引流管并积极止血治疗而出血停止。其余3例均再次手术，发现后腹膜创面广泛渗血，经仔细止血，术后药物止血及支持对症处理后生命体征平稳，治愈出院。笔者体会到，CHILD功能C级患者如中量及中量以上腹水，凝血酶原时间超出3 s以上，且营养状况差，以暂不手术为宜，术前应尽量改善患者的一般状态，纠正贫血及低蛋白血症，尽可能改善肝功能状态至CHILD功能A或B级［6］，或凝血酶原降至17 s以下，提高患者对手术的耐受力，为手术创造条件。笔者也注意到，随着全国各省市对血制品的严格管理，成立中心血站，要求各家医院分别输注浓缩红细胞和或血浆，但这些血制品多为库血，既破坏了正常血液中的凝血因子，同时又增加了枸椽酸钠的含量，增加患者术中术后出血甚至大出血的可能，故此，笔者以往采取回收式自体输血，在CHILD功能C级患者中笔者常规结扎脾动脉，不再回输自体血，可减少腹腔出血机会。

3.2 胃坏死 经腹联合断流术，必须切断胃上部分全部血管，包括胃短动、静脉，胃冠状静脉，左膈下静脉，胃后静脉，冠状静脉食管支 ［7］。本组3例胃坏死患者，其中1例因发现较晚，后出现全身衰竭而死亡，1例修补和胃造瘘和空肠造瘘等，余1例行全胃切除术，术后均痊愈出院。术后发现，本组胃坏死者均未保留胃左动脉，故笔者认为，残胃的血供单纯由胃右动脉供应可能不够，此后每例手术，均保留胃左动脉，后来未见有胃坏死病例发生。因门脉高压症患者的胃小弯尤其水肿肥厚严重，在分离食管支、高位食管支和处理胃冠状血管时，难免损伤胃浆膜，该二处胃组织浆膜化亦为必须。

3.3 食道损伤 本组3例，1例为术中吻合器横断时有一半食道吻合不全，缝合修补时，未做含粘膜在内的全层缝合，故术后大出血，4 h死亡。其余2例为术后5~7 d出现食道吻合口瘘，再次手术发现均为食道游离过长，既未将食管前面浆膜覆盖吻合口，亦未将食管吻合口环形间断加固缝合，同时有1例患者因在行食道吻合器横断吻合术，于术前1~2周己行食道静脉硬化剂注射，但笔者建议食道静脉硬化剂注射患者，最后一次硬化剂注射距食道吻合器横断吻合术时间间隔必须4周以上可能更为安全。

3.4 术后发热 本组5例，出现发热时间为1~42 d，多为持续性高热，其中膈下脓肿2例，胰瘘1例。在本病例中，2例膈下脓肿患者，术后一直高热，胸片显示：左侧胸腔积液，结合B超探查发现液性暗区，因此诊断并不困难，治疗上以敏感，足量抗生素及支持或在B超引导下穿刺抽吸或置管间断抽吸、冲洗等处理，均可治愈。胰瘘患者，术后数日可见腹腔引流管引出白色清亮液体，如检查淀粉酶升高，诊断亦不困难，胰瘘患者经充分引流及使用生长抑素等支持治疗14 d后左右胰瘘多可自愈，无须再次手术处理。

3.5 门静脉系统血栓形成(portai vein thrombosis,PVT) 门脉高压症患者行联合断流术后，易发生门静脉血栓形成，国内外多有报道，Eguchi报道门脉高压症断流术后门脉血栓发生率为25%［8］。潘卫东报道门脉高压症门静脉系统血栓总发生率为31.8%［9］。而戴植本报道门脉高压症断流术后门脉血栓发生率高达37.5%［10］。

门静脉血栓形成可由很多因素形成，有研究表明门脉高压症患者脾切除术后，在多种因素影响下如血小板计数增加，质量改变，全血和血桨粘稠度升高，门静脉系统静脉内膜本身的病理和门静脉系统血流动力学的改变，肝硬化患者胆固醇的转运发生障碍等而发生门静脉血栓［11］。也有研究表明，脾切除后，血小板在脾脏清除减少，由脾产生的体液调节因子缺乏，血小板明显升高导致血栓形成［12］。门静脉栓塞早期无特异性症状出现，血栓逐惭由小变大，开始门静脉未完全阻塞，多表现为低热，腹胀，腹痛，腹痛一般多为上腹及脐周，随着病情的 进一步加重，可出现较剧烈的腹痛，但却无明显的腹部体征，即所谓症状与体征不相符合，最后如肠系膜静脉广泛血栓形成，可出现肠坏死，呕吐咖啡样胃内容物，黑便，以及腹膜炎症状。因此早期极易误诊误治，本组1例患者就是在出现剧烈腹痛后，通过腹部彩色多普勒超声及腹部CT加增强扫描才得以发现。并予以扩容，抗凝，溶栓等对症处理后，症状好转，直至痊愈出院。因术后未作常规彩色多普勒超声或CT的门静脉系统检查，亦未常规术后扩容、抗凝及溶栓治疗。故发现的仅为1例，其发病率不准确。

3.6 胃肠道功能紊乱 本组4例，联合断流术中胃大弯上半切除及迷走神经干离断和食管吻合器横断吻合后，患者多出现胃肠功能紊乱症状，诸如进食后梗阻感，上腹部饱胀、钝痛，严重者出现呕吐带有食物和胆汁的胃液，X线钡餐检查可见残胃扩张，胃蠕动波减弱，笔者采用改良Sugiura手术，1995年前常规加幽门成形术，后因未做幽门成形术者亦未见胃潴留及急慢性胃扩张发生，故1995年后常规不行幽门成形术，除进食后梗阻感等一些轻微症状出现外，并无上述其他症状出现。进食后梗阻感约1/3的患者存在，这可能与吻合器横断吻合食道下端也有关，多数患者不经任何处理，约4~6周可自行消失，少数患者经保守治疗，禁食，胃肠减压，营养支持，给予胃动力促进剂等均能在1~2周内病状缓解或消失。

通过以上资料分析，笔者认为，经腹联合断流(改良Sugiura手术)治疗门脉高压症手术效果确切，术后并发症少，术后最常见并发症仍然是由膈下脓肿所引起的术后发热，如果仔细游离脾动、静脉及其分支，远离胰尾结扎断流，避免胰尾损伤，既可避免胰瘘，又可减少术后膈下脓肿的形成。而对于食道损伤和胃坏死，笔者认为术中一定要仔细解剖，细致操作，保留胃左动脉，上述术后并发症则可大大减少。腹腔内大出血则病情发展迅速，若不及时发现与处理，患者往往出现失血性休克，甚至死亡，此并发症亦可通过规范手术操作，严格手术适应证而减少或防止发生。门静脉血栓形成在联合断流术后患者身上出现，近期虽己有不少报道，但在实际工作中，仍未引起足够重视，再加上患者症状出现晚，故有时仍会产生严重后果，因此，以后在临床工作中，要对此术后并发症引起足够重视，加强学习，规范围手术期各种措施，以期进一步提高医疗质量。

参考文献

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