胃食管反流性疾病４８例误诊分析

杨忠明等

资料与方法

临床资料2001～2008年收治类似心绞痛的胃食管反流性疾病48例，男32例，女16例：年龄26～68岁，平均51岁。均有泛酸、暖气、烧心和胸骨后疼痛，并向后背、胸部及肩部放射，类似心绞痛症状。28例伴有咳嗽、哮喘等，咳嗽、哮喘呈阵发性，常在夜间加重。所有病例曾按“心绞痛”给予治疗无效，其中16例经抗心绞痛治疗后症状加重。心电图检查有44例提示心肌供血不足，但与活动、劳累无明显关系。

内镜检查分级标准根据洛杉矶分级法：A级：>11个食管黏膜破损，长径<5 mm； B级：≥1个食管黏膜破损，长径>5 mm，但没有融合性病变；c级：黏膜破坏有融合，但小于食管周径的75％；D级：黏膜破坏有融合，至少达到食管周径的75％。

内镜分级本组48例，经内镜检查均发现食管黏膜有≥1个黏膜破损。A级O例，B级4例，c级36例，D级8例。

治疗方法依托必利50 mg，口服3次／日。奥美拉唑40 mg，静滴，1次／日；2周后改为20 mg，口服，2次／日。6周为1个疗程，并复查胃镜。以后视具体情况给予维持量，即依托必利50 mg，2次／日：奥美拉唑20mg，1次／日，8周后停药。

疗效判断标准①临床治愈：临床症状消失，胃镜复查食管黏膜基本愈合；②显效：临床症状基本消失，胃镜复查食管黏膜好转>2级；③有效：临床症状消失50％，胃镜检查食管黏膜好转>11级。④无效：临床症状和胃镜复查均没有改变，甚至加重。

结果

临床治愈32例，显效12例，有效4例，总有效率100％。

讨论

胃食管反流性疾病是由多种因素导致的消化道动力障碍性疾病。其主要发病机制是抗反流机制减弱和反流物对黏膜的攻击作用。

随着心绞痛的发病率和危险性的增加，使大部分内科医生的警惕性逐步增强，一旦病人出现胸痛，特别是伴有放射性疼痛时，常常会主观臆断为心绞痛，有的甚至不进行相关检查而直接给予抗心绞痛药物治疗，使患者从心理上留下“心绞痛”的阴影。

胃食管反流性疾病引起胸痛的共同特点：①疼痛常位于胸骨后，有时向肩部放射；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难，少数病例伴有干呕、干咳；④疼痛时间一般>30分钟。

本组48例因年龄偏大，疼痛部位于胸骨后，心电图提示ST-T缺血改变，故被误诊为“心绞痛”，类似现象在基层医院更为常见。因此，患者再次就诊时，由于接诊医生受先前误诊影响，使其很难修正原来的误诊，而造成长期误诊。

下列措施可以避免或减少误诊：①凡遇以胸骨后疼痛为主诉的患者，先行心电图检查是必不可少的，特别应注意观察有无sT—T的动态改变(即注意与其以前的心电图作对比)。如无动态改变，应考虑是否存在心绞痛以外的疾患。②详细询问患者疼痛持续时间及伴随症状，以此可作为鉴别要点，因心绞痛所致疼痛持续时间≤15分钟，休息后或舌下含服硝酸甘油后即可缓解(急性心肌梗死除外)；而胃食管反流性疾病患者所致的胸骨后疼痛，持续时间一般>15分钟，甚至可达2～4小时，且舌下含服硝酸甘油无效。⑧心绞痛患者疼痛时伴有压榨样、窒息感，而胃食管反流性疾病患者疼痛时则无此种感觉。如为急性心肌梗死，疼痛持续时间可很长，但一般都有左心功能不全，伴有肺底湿性啰音或急性肺水肿等表现，鉴别诊断不难。④询问患者近期有无暖气、泛酸等消化系统症状，如果有亦可作为参考。⑤凡遇此类疼痛>30分钟，无左心衰竭、肺部湿啰音及心肌酶不高的患者，常给予奥美拉唑40 mg静滴后短时间内疼痛即可减轻甚至消失。此类方法可作为一种诊断性治疗手段，同时进行内镜检查以便作出确诊。

胃食管反流性疾病类似心绞痛患者，经抗心绞痛治疗无效、不能作24小时食管pH值监测者，可以试用奥美拉唑治疗7天，效果明显，本病可以确立。奥美拉唑对胃食管反流性疾病疗效优于H。受体拮抗剂和促胃动力药，特别适应于症状较重的患者，但一定要通过内镜检查和病理诊断，在排除食管癌、贲门癌和恶性胃溃疡的前提下应用，以免掩盖病情而造成其他新的误诊。

信息速递

婴儿麻疹免疫策略或需进行调整

近期有研究报道，婴儿母传麻疹抗体水平随月龄增长而下降，6月龄时婴儿麻疹抗体阳性率已降至很低水平。研究者建议，在麻疹高发地区应将小月龄婴儿麻疹应急接种提早到6月龄。

专家指出，现在育龄期妇女麻疹抗体多来源于疫苗接种，抗体水平比从前经自然感染所获的明显减弱。我国婴儿首针麻疹疫苗接种时间为8月龄。近年有关部门虽将麻疹疫苗接种剂量从0.2 ml提高到0.5 ml，但麻疹发病水平仍未下降，提示需要对小月龄婴儿麻疹免疫策略作进一步研究和调整。

(据www.cmt.com.cn)