７８例高血压脑出血微创治疗体会

王文军　王　扬

[摘要]目的：了解高血压脑出血微创治疗病例选择及治疗效果。方法：收集沈洲医院脑外科78例行微创治疗的患者，进行回顾分析。结果：本组78例患者，钻孔引流62例，小骨窗血肿清除术16例，死亡6例，存活72例。结论：高血压脑出血患者微创治疗是一种简便，有效的治疗手段。选择合适的病例，可以达到比较满意的治疗效果。

[关键词] 脑出血；微创治疗

[中图分类号] R651.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-165-02

自2000年10月～2008年10月沈阳医学院沈洲医院共用微创方法治疗高血压脑出血78例。根据出血部位及病情，采取钻孔引流尿激酶灌注术及小骨窗血肿清除术。死亡6例，生存率92.3%。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男性45例，女性33例，年龄38～78岁。平均64.7岁，均有高血压病史。

1.2临床表现

1.2.1 GCS评分13～15分38例，10～12分22例，6～9分14例，3～5分4例。

1.2.2 瞳孔变化双瞳正常68例，一侧瞳孔散大6例，双瞳孔散大4例。

1.3血肿部位及血肿量

全部患者经头CT检查明确诊断，① 出血部位：壳核56例，丘脑内囊区11例，皮层下8例，小脑3例。②出血量：按照多田公式[1]计算，30～40 ml 48例，41～60 ml 19 例，60 ml以上8例。3例小脑血肿为10～20 ml。

1.4手术时间

发病6 h以内者30例，6～12 h者15例，13～24 h 19例，25～72 h 14例。

1.5 手术方法

16例行小骨窗血肿清除引流术，局部+强化下咬骨窗2 cm×2 cm～3 cm×3 cm大小，直视下清除血肿并止血，血肿腔留引流管。

62例行颅骨钻孔血肿冲洗，尿激酶灌注引流术。其中3例小脑出血全部行钻孔引流术。术前根据CT片定位，局部麻醉+强化下小切口钻骨孔，置入引流管，术后经引流管注入尿激酶2万～5万单位，每日1次，溶解血块，引流血肿。不用或少用降颅压药，3～5 d后可引出70%～95%血肿。

2结果

治疗结果为，恢复良好49例，偏瘫卧床17例，植物生存3例，死亡6例，3例小脑出血钻孔术后全部死亡。

3 讨论

3.1关于高血压脑出血

高血压脑出血是神经外科多发病，老年人居多，具有发病急，病情重，并发症多，致残率及死亡率高等特点，其死亡率为28%～48%[2]，目前尚无统一明确的治疗方法。目前认为脑出血危害在于血肿的占位效应，破坏作用及造成周围脑组织的缺血低氧损害，传统开颅血肿清除术去骨瓣减压术，对出血量大、术前昏迷脑疝的患者效果较好，但同时存在对脑组织二次损伤以及颅骨缺损造成神经功能受影响，尤其对于出血量在30～60 ml，一般状况较好的患者，或年老体弱的患者，开颅手术不易被家属接受。1978年baklund等提出立体定向治疗高血压脑出血以来，国内开展了各种微创治疗的研究。目前主要有：①立体定向血肿清除术。②简易定向钻颅血肿碎吸术。③小骨窗开颅血肿清除术。④钻孔尿激酶灌洗引流术。⑤开颅血肿清除骨瓣还纳术。经临床实践及临床条件所限，目前应用最多的为小骨窗开颅血肿清除术及钻孔尿激酶灌注引流术，具有损伤小，出血少，疗程短，效果明显，费用低等特点。

3.2 小骨窗血肿清除术

高血压脑出血血肿的占位效应及继发水肿向周围挤压，造成脑组织移位，引起神经功能障碍，脑疝，血肿压迫时间越长，周围脑组织损害越严重，致残程度也越重。小骨窗开颅血肿清除术，操作相对简单，能直视下清除血肿，有效止血迅速解除血肿占位效应，降低颅内压力，有效保护神经功能，且损伤少，有利于恢复，提高了患者生存质量[3]。本组16例行小骨窗开颅，生存率100%，生活自理50%，卧床31.2%，植物生存18.8%，无死亡。

3.3 钻颅尿激酶灌注引流术

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，清除抑制。因子对纤溶酶的抑制作用，能溶解血块，无抗原性[4]，对脑组织无致炎和出血作用。本组62例行钻孔注入尿激酶引流脑内血肿，生存率90.3%，生活自理78.0%，死亡6例，其中3例为小脑出血，3例为丘脑出血，术前双瞳孔散大，术后因并发症死亡。

3.4手术时机的选择

目前观点不一致，有的学者认为早期手术治疗会导致颅内出血[5]，多数学者认为清除血肿时出血大多已停止，只有极少数有活动出血[6-9]。本组全部患者于发病72 h内手术，仅3例发生再出血，与大多数人观点一致。早期手术可缩短病程，尽早降颅压、减少血肿机化吸收造成的继发损害[10-14]。

3.5手术病例的选择

笔者认为，出血量在30～60 ml，意识障碍较轻，或患者年老体弱，不能耐受全麻开颅或家属不能接受全麻开颅手术，适宜行钻孔手术；出血较多，但未发生脑疝者，适宜小骨窗血肿清除术。对于术前昏迷，双瞳孔散大者这两种手术均不适合；对于一侧瞳孔散大的，不适合钻孔手术，可行小骨窗血肿清除术。小脑由于位于狭小的后颅窝，出血后向前直接压迫IV脑室及脑干，可迅速导致死亡，治疗上需尽快清除血肿，解除压迫，钻孔手术不能早期清除血肿，不能充分减压，故不适用于小脑出血。

3.6注意事项

主要有以下几个方面：①术前准确定位，避开功能区及大血管。②术中术后控制血压在160/100 mmHg以内。③术中根据冲洗引流情况和患者意识及瞳孔变化初步判断是否有活动出血。如有活动出血，用负肾盐水冲洗，大部分可止血；如仍有活动出血，可扩大骨孔直视下止血。④不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防出血。⑤清除血肿时避免吸除血肿腔周边的脑组织， 因水肿易出血。⑥术后密切观察意识瞳孔的变化，如病情恶化，随时查头CT，决定进一步治疗。⑦钻孔术患者术后复查头CT证实引流管位置正确后及无再出血后灌注尿激酶，同时不用或减少应用降颅压药，利用颅内压力促进血肿引出[15-18]。

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（收稿日期：2009-03-19）