内科并发症对急性脑卒中患者预后的影响

田桂红　秦淑娟　金　红

【摘要】 目的 研究内科并发症对急性脑卒中患者功能恢复和卒中后死亡的影响。方法 对619例急性脑卒中患者出院时BI、mRS和出院时减少的NIHSS百分数进行评估，并记录其病死率。分析有、无内科并发症两组患者预后的差别。结果 ①有并发症的患者出院时减少的NIHSS百分数低于无发症者(P<0.01)，出院时和出院后6月的日常生活能力差于后者(P<0.01)，残疾指数也高于后果(P<0.01)；②有并发症者较无并发症者病死率高(P<0.01)。结论 卒中后内科并发症不仅影响急性脑卒中患者的功能恢复，而且影响卒中后病死率。

【关键词】脑卒中；并发症；预后

内科并发症在脑卒中患者中较为常见，Davenport RJ等^[1]在对597例卒中患者的回顾性研究中发现，59%的患者有并发症，其中23%在住院期间死亡，Sillver FL等^[2]报道，1000例缺血性卒中的患者中近40%死于内科并发症。他们还发现，大部分在卒中第1周死亡的主要原因为脑水肿，在第2、3周死亡的则主要由内科并发症所致。但是，目前国内关于内科并发症与脑卒中患者神经功能恢复和卒中后死亡的关系的研究较少。本文对619例急性脑卒中患者进行了系统的分析，描述急性脑卒中患者内科并发症的发生率，并分析了内科并发症对神经功能恢复和病死率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本研究的急性脑卒中患者共619例，均选自2004年1月1日至2006年12月31日期间长春市第二医院神经内科的住院病例，其中男374例，女245例，年龄13~89岁，平均（64.31±10.64）岁。其中缺血性卒中423例，出血性卒中196例。

1.1.1 入选标准 首发或再发性脑卒中；入院时间≤72 h；符合1996年第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准^[3]，并经头部CT或MR确诊；发病年龄≥14岁。

1.1.2 排除标准 短暂性脑缺血发作；无症状性脑梗死；资料不完整者。

1.2 方法 分别记录各入选病例的入院和出院时美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)、出院时巴塞尔指数和残疾指数(BI)(mRSIndex)。对存活出院者门诊或电话随访6个月，记录患者的6月BI和mRS。并观察患者住院期间和出院后6月的存活情况。比较有、无并发症两组患者的功能恢复和病死率的差别。

1.2.1 预后指标 功能恢复：出院时减少的NIHSS百分数，计算方法为(入院时NIHSS-出院时NIHSS)/入院时NIHSS×100%;日常生活指数(BI)；残疾指数(mRS)。病死率：住院期间和出完后6月内病死率。

1.2.2 统计分析 采用SPSS10.0统计软件，运用独立样本t检验和χ²检验分析内科并发症与功能恢复及病死率的关系。

2 结果

纳入本研究病例共619例，其中有内科并发症者282例(45.55%)，无并发症者337例(54.45%)。有1种并发症者234例；2种者44例；3种者4例。住院期间死亡78例(10.98%)。510例患者接受随访6月，其中出院后6月内死亡者72例(14.12%)。

2.1 急性脑卒中患者各内科并发症的发生情况 本组619例患者中，有并发症者282例，其中肺部感染162例，(26.17%)；泌尿道感染81例(13.09%)；应激性溃疡31例(5.01%)，褥疮4例(0.65%)、药物致消化道出血4例(0.65%)。

2.2 缺血性和出血性脑卒中各内科并发症的发生率的比较 本组病例中，缺血性卒中和出血性卒中患者的内科并发症均以肺部感染最为常见，分别占28.37%和21.43%，泌尿系感染次之。但出血性卒中患者应激性溃疡发生率达9.69%，明显高于缺血性卒中(χ²=15.505,P<0.01)。

2.3 内科并发症与预后的关系 本文比较了619例住院病例和接受随访6月的549例随访病例中，有、无并发症两组病例功能恢复的差别，同时分析了内科发症与卒中后死亡的关系。结果两组的功能恢复有显著差异(P<0.01)，有并发症组无论是出院时还是出院后6月的功能恢复均差于无并发症组。有并发症组患者的住院期间病死率、出院后6月病死率均明显高于无并发症的患者，两组的差异显著性(P<0.01)。

3 讨论

急性脑卒中患者的常见内科并发症主要包括：肺部感染、泌尿道感觉、应激性溃疡、褥疮、药物致消化道出血。其中以肺部感染最为常见，泌尿系感染和应激性溃疡次之。内科并发症是影响脑卒中患者预后的重要因素之一。它在急性脑卒中患者中常见，本组619例病例中，发生率为45.55%。

本研究发现有内科并发症的脑卒中患者住院期间增高的死亡危险相关，这与Davenport等^[1]的结果一致。此外本研究还发现有并发症的脑卒中患者出院后6月内的病死率也高于无并发症者(P<0.01)，提示并发症不仅影响患者的近期预后，而且影响其远期预后。Johnston等^[4]认为，卒中后内科并发症不但影响卒中病死率，而且可能是影响卒中患者功能恢复的重要原因。本研究也发现，有并发症的脑卒中患者的出院时减少的NIHSS百分数较无并发症者低；日常生活能力较无并发症者差(P<0.01)；残疾指数也高于后者(P<0.01)。内科并发症影响预后的机制尚不清楚，其可能机制如下^[4]：①严重的内科并发症可能延误或妨碍神经功能的恢复，导致严重的残疾；②严重的内科并发症和(或)其治疗所致的神经系统症状加重可能比卒中自然进程所致的更严重，但可能并未受到重视：③卒中前较轻的内科疾病可能导致卒中后残疾和严重的内科并发症；④内科并发症可能是严重残疾的一个标志，而不是原因。此外，卒中后的各种感染，可能导致发热，增高脑组织的代谢率，加重脑组织缺血、缺氧反应，加重脑水肿，影响半暗带脑组织存活，加速神经元死亡，导致梗死面积扩大，神经功能缺损加重，也可能延误或妨碍康复治疗。

卒中后内科并发症以肺部感染较为常见，本组病例中，有26.17%合并肺部感染。这可能与脑卒中患者通常年龄较大且长时间卧床，部分患者有意识障碍、吞咽困难，使得坠积性肺炎和吸入性肺炎发生率高有关。泌尿系感染也是脑卒中患者常见的内科并发症之一，主要与部分患者有意识障碍、使用导尿管等有关。应激性溃疡是脑卒中患者病情凶险的重要标志之一。应激性溃疡致消化道出血，可引起血压下降，降低脑灌注，加重脑部损害。多数学者认为，应激性溃疡与丘脑下部损害有关，还与脑干、边缘系统、额叶眶面及海马区等损害有关。非丘脑下部损害时发生应激性溃疡可能是各种应激因素间接影响丘脑下部的结果。也有学者发现，脑神经肽与应激性溃疡的发生有密切关系。本组619例中，31例发生应激性溃疡，其中19例发生在出血性卒中的患者。出血性脑卒中患者发生率高于缺血性脑卒中(χ²=15.505，(P<0.01)，考虑与前者起病相对较急、病情重相关。

目前，保持皮肤清洁、翻身、使用气垫床等方法，褥疮的发生率已大大降低。这提示我们，一些并发症是可以预防的。例如，一些肺炎可以通过完善经口进食前的呼吸道防护方案而避免^[5]。我们也可以采用相应的其他适应方法以减少一些并发症的发生，如：合理用药以避免药物致消化道出血。此外，当脑卒中患者的病情停止进展时，及早进行康复治疗，也可以减少并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ Davenport RJ,DennisMs,Wellwood I,et al.Complications afteracutestroke.Stroke,1996,27:415-420.

［2］ SilverFL,NorrisJW,LewisAJ,etal.Earlymortality followingstroke:a prospective review.Stroke,1984,15:492-496.

［3］ 王新德.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.

［4］ Johnston KC,Li JY,Lyden PD,et al.MedicalandNeurolongical Complications oflschemicStroke:ExperienceFromtheRANTTAS Trial.Stroke,1998,29(2):447-453.

［5］ AdamsHPJr,BrottTG,CrowellRM,et al.Guidelinesforthe management ofpatientswithacuteischemicstroke.A statement forhealthcareprofessionalsfroma specialwritinggroupoftheStrokeCouncil,AmericanHeartAssociation.Stroke,1994.25(9):1901-1914.