老年患者股骨头置换术麻醉３５０例临床分析

李淑霞

【摘要】 目的 观察CSEA在老年患者股骨头置换术中的临床效果。方法 对350例ASA为Ⅰ-Ⅱ级老年患者股骨头置换术的CSEA进行分析。结果 手术都在2 h内完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后两天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。结论 CSEA应用于老年人股骨头置换术，采用小剂量局麻药具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在 以下时对循环呼吸系统影响小，术后恢复快，并发症少等优点，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，是一种比较适宜于老年人股骨头置换术的麻醉方法。

【关键词】老年;CSEA;腰麻;硬膜外麻醉;骨头置换术

人工股骨头置换术是老年患者的常见手术。以手术创伤大、出血多、刺激大为特点。鉴于老年人的生理变化，术前常合并呼吸、循环等系统疾病，故处理不当常可致低血压及术后并发症。又因老年人术前常合并慢性心肺疾病等，因此围手术期危险性较大。以往以硬膜外麻醉为主，近年来腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anaesthesia，CSEA)在临床上广泛应用^[1,2]。本文对本院350例老年患者股骨头置换术的CSEA处理观察体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组350例老年患者，其中男161例，女189例。年龄63~85岁，体质量43~64 kg。均为外伤性骨折致股骨头坏死，ASA为Ⅰ-Ⅱ级。其中术前伴有房颤2例，糖尿病9例，轻中度高血压5例，均行内科治疗，使其达到手术容许范围内，择期手术。手术均为股骨头无菌性坏死实施人工股骨头置换。

1.2 麻醉方法 本组全部患者麻醉前常规禁食禁水，患者术前半时间肌肉注射鲁米那0.1 mg，阿托品0.5 mg或海俄辛0.3 mg。进入手术室后先建立一组静脉通道接血定安或贺斯，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、吸氧，再行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺进行中心静脉压(CVP)测量，对术中出血、输液进行评估，并可用于术中快速输液、输血，几例有高血压和房颤患者均行桡动脉穿刺，进行有创动脉压监测。取头稍高脚低位，患者摆侧卧位，患肢在下方，选择腰L2-3间隙进行穿刺，用直入法，有14例直入有困难改侧入法，到达硬膜外腔后用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后给予0.75%布比卡因1~1.3 ml加25%葡萄糖0.2~0.3 ml混合液，同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面控制麻醉平面不超过T8，待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。

2 结果

大部分患者出现一过性血压下降，但一般在20%以内只要加快输血定安或贺斯，必要时给予麻黄素8~10 mg即可。只有3例血压下降达30%左右，同时伴恶心呕吐、烦躁不安感，即快速输血定安或贺斯，同时静注多巴胺2 mg和进行CVP监测，经过上述处理各项生命体征尚平稳。2例房颤患者术中根据有创动脉压用0.9%生理盐水100 ml加多巴胺20 mg静脉点摘维持。需要用股水泥的患者在使用前常规静注地塞米松10 mg，同时血压要维持在一个较好的水平，在注入后有不同程度的血压下降、心率减慢，大部分只需加快输血定安、贺斯、红细胞即可，有4例血压下降20%以下，心率降至60次/min以下时还应给予多巴胺2 mg、阿托品0.3~0.5 mg等处理，生命体征尚平稳。手术都在2 h内完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后两天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。

3 讨论

老年人合并症多，循环储备能力差，对麻醉和手术的耐受能力明显下降，易发生循环抑制，表现为麻醉手术期间血压易波动，对麻醉药物反应敏感。全麻虽在保持呼吸道通畅、氧合充分、易于呼吸管理等方面具优点，但老年人心血管储备能力下降，肝肾功能减退，对药物的代谢及清除减慢，易引起药物蓄积，导致苏醒延迟等并发症。

老年人由于各系统器官功能减退以及各种夹杂疾病，对麻醉和手术的耐受能力降低，麻醉风险明显增加，因此术前对病情进行全面评估、适当治疗十分必要^[3]。本组患者术前均进行了全面的检查和治疗。如控制高血压、应用抗菌素及解痉药物控制呼吸系统感染、控制血糖、纠正电解质紊乱等以期提高患者对麻醉和手术的耐受力，从而降低并发症和死亡率^[4]。

老年患者常伴有呼吸与循环系统疾病，患者全身情况差，术前必须重视：①改善全身营养状态，纠正严重贫血与低蛋白血症；②对有冠心病心绞痛、高血压病有心功能代偿不全者，应积极给予内科综合治疗；③高血压者应待血压控制在安全水平后再行手术，降压药可服至术前；④控制呼吸道感染；⑤有糖尿病者应给予胰岛素治疗，将血糖降至11 mmol/L内；⑥有电解质紊乱者，特别是低钾血症、低钠血症或脱水者应予纠正，否则麻醉对循环功能难以维护，且易发生心律紊乱。

椎管内麻醉方法中，最早应用的方式是腰麻，它操作简单、麻醉显效快、肌松好、麻醉效果确切。但因麻醉维持时间有限，不能满足较大手术以及常引起脊麻后头痛等并发症，而逐渐被硬膜外阻滞所取代。但硬膜外麻醉应用在老年人时，局麻药需要量个体差异大，尤其在较大剂量时平面扩散明显较年轻人广^[5]，麻醉平面调节较为困难。

腰-硬联合麻醉(CSEA)正是集两者之所长、起效快速、肌松完善、平面易控制；根据手术时间需要可追加药物。CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下对循环呼吸干扰小，麻醉效果好，同时手术基本上在2 h内完成，一般不需要追加局麻药即可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，同时所需局麻药剂量很少，也减少了局麻药毒副反应的发生，并且术后恢复快，并发症少。由于CSEA的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访均无头痛并发症。这主要是25G笔尖式SA针为分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较少的圆点状，脑脊液外流较少，并且CSEA不受时间限制，根据手术需要任意延长麻醉时间，术后可行PCEA镇痛或治疗。

综上所述，CSEA应用于老年患者股骨头置换术有起效快，镇痛效果好，对循环系统干扰较小，是安全可靠的麻醉方法之一。

参 考 文 献

［1］ 贾真，朱平增，李作菊，等．腰麻-硬膜外联合麻醉的缺点的改良思路与方法国外医学.麻醉学与复苏分册，2003,24(1)：15-17.

［2］ Sutter PA，Gamulin Z，ForsterA．Comparison of continuous spinla and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients：a retrospective study．Anaesthesia，1989,44：47-51.

［3］ 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．人民卫生出版社,1997：824-862.

［4］ 谭武菊，满敏，宋振瑞．麻醉期间22例心跳骤停原因分析与处理．中国现代医学杂志,1999,9(10)：63.

［5］ 陈家骅．联合腰麻-硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较．中华麻醉学杂志，1999，19(6)：364.