伴有多发伤的腹部损伤的救治

杨竞天　周荣博　蔡文通

[摘要] 目的：总结提高伴有多发伤的腹部损伤的救治水平。方法：对已实施剖腹探查术的56例伴有多发伤的腹部损伤的救治措施进行回顾性分析。结果：53例治愈，3例死于脑疝、急性肾衰竭。结论：伴有多发伤的腹部损伤，应及早准确诊断，及时、确切的救治才是其成功的关键。

[关键词] 腹部损伤；多发伤；剖腹探查；十二指肠损伤

[中图分类号] R656 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-147-02

由于机动车辆的增多，高层建筑的涌现，高能量创伤不断加大，患者伤情严重复杂，致使多脏器损伤相互影响，病理生理反应相互加剧，次要症状掩盖主要症状，造成漏诊、误诊。为此，及早诊断、及时处理尤为重要。我院2000年1月～2005年11月，共收治并资料完整的伴有多发伤的腹部损伤56例，报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组56例中，男43例，女13例；年龄16～58岁，平均31.2岁；致伤原因：车祸伤31例，坠落伤11例，挤压伤 9 例，锐器伤5例，受伤至入院时间30 min～22 h。失血性休克22例，腹痛51例，呕吐22例，昏迷6例，腹部触痛、肌紧张49例。腹腔穿刺61例次，阳性率为82%（50/61）；B超67例次，阳性率为67.2%（45/67）；CT、MRI 41例次，阳性率为58.5%（24/41）；血红蛋白＜70 g/L的24例，提示有实质性脏器损伤的占67.7%（16/24），伴发头外伤、脑挫裂伤、脑出血12例，脊椎骨折5例，骨盆骨折10例，四肢骨折30例，气血胸、肋骨骨折15例，肺损伤2例，软组织损伤18例。

1.2治疗方法

本组患者入院后均实施积极扩容、吸氧、留置导尿、抗感染等抢救治疗，待血液动力学稳定后，在插管全麻下实施手术。11 例气血胸在剖腹前先置胸腔闭式引流。2例颅内出血在剖腹术前实施清除血肿减压术，另有3例在剖腹术后实施清除血肿减压术。3例骨折内固定在剖腹术前实施，另21例在剖腹术后实施。8例在剖腹术前进行清创缝合术，10例在剖腹术的同时实施软组织清创缝合术。

本组56例剖腹探查中，实施肝破裂修补9例，脾破裂脾切除8例，肾破裂肾切除7例，胃破裂修补6例，小肠、结肠破裂28例，切除19例，造瘘9例，8例十二指肠破裂，其中，3例因破裂口在2 cm之内，行清创修补术，并置管引流；2例破裂口大，行带血管蒂空肠浆肌层瓣膜转位修补破裂口，腹腔引流，空肠逆行插管造口减压；3例十二指肠水平部破裂，且伴胰头损伤，行十二指肠憩室化手术：修补十二指肠破裂伤口，切除胃窦，封闭十二指肠残端，胃空肠吻合，同时行十二指肠造口减压引流、腹腔引流。

2 结果

本组2例切口感染，经换药自行愈合。9例肠造瘘二次手术封闭愈合。3例住院期间，曾出现粘连性肠梗阻，经保守治疗治愈。42例腹部损伤手术后一次性治愈。3例死亡，其中，2例死于脑疝，1例死于急性肾功能衰竭。

3讨论

伴有多发伤的腹部损伤患者的伤情严重、复杂，必须快速作出正确的诊断，对患者的抢救应争分夺秒。首先必须尽快了解受伤经过和部位，检查患者的生命体征和其他部位的情况，特别不能忽视全身部位的检查，尽早发现其他受伤器官，对病情作出迅速判断，以免延误诊治[1]。若进行腹部触诊和诊断性腹腔穿刺阳性时，应立即采取剖腹探查等相应救治措施，不必强求进行CT、MRI或Ｂ超等各项检查，以免延误抢救时间。

对于伴有多发伤的腹部损伤，必须根据不同的原因采取简单有效的救治措施，抢救患者的生命。优先处理危及生命的问题[1]。

如张力性气血胸予以胸腔闭式引流，脑疝即刻开颅减压，出血性休克应快速输血补液，并尽快手术，控制活动性出血等。病情相对稳定后，再处理其他损伤如骨折脱位、颅内出血、皮肤破裂伤等，应及时邀请相关科室医生诊治，有时情况允许剖腹探查可和开颅手术、骨折内固定术等同时进行。

在临床实践中，伴有多发伤的腹部损伤的诊治，往往多是以剖腹探查实施的，笔者认为其指征应当是具备下列条件之一者：①有腹膜刺激征者；②腹穿阳性；③Ｂ超或CT、MRI提示腹腔积血或积液进行性增多者；④膈下有游离气体；⑤动态观察腹部体征无改善或加重，难以纠正的休克；⑥血红蛋白进行性下降，但伴有骨盆骨折时，应排除后腹膜血肿的可能。

在实施剖腹探查时，若腹腔出血，进腹后应快速吸清积血，寻找到出血点，立即控制出血，并做相应的手术处理。胃、肠损伤，根据实际情况，决定修补或切除，若不能确定损伤组织能否成活均应切除，放置有效引流管，术后必须给予足够的静脉营养支持和抗感染治疗，特别是上腹部严重创伤时，应想到有十二指肠损伤的可能，本组8例亦是如此。术中探查应按照一定的顺序全面探查全部脏器，不能满足于发现胃、肝、胆道、胰腺等十二指肠周围器官的损伤，轻易结束探查。若发现位于横结肠系膜或十二指肠周围血肿时应警惕之，必要时切开探查。若发现小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时也可确定。若有必要则行Kocher切开探查十二指肠后胰腺段。Caltell法切开升结肠外侧腹膜，向左翻转右半结肠和部分小肠，进行十二指肠三、四段的探查[2]。

十二指肠损伤，应根据患者的全身情况及十二指肠损伤的部位、裂口的大小、合并伤的种类，受伤后距手术的时间及腹腔内污染情况来选择术式：小的裂口边缘整齐血运良好，无张力者，特别是上腹部的锐器伤，仅行清创后单纯修补术；同时将胃管插至十二指肠缝合修补处，若对修补不满意时，可附加局部引流减压术。在十二指肠破裂较大或合并胰腺损伤，修补后有一定的张力，应再行十二指肠憩室化手术[3-4]。对于严重的十二指肠损伤可选择胰十二指肠切除术，但应慎重，要严格掌握其适应证：①严重的十二指肠复合伤行其他手术，可能发生严重的胰瘘或十二指肠瘘；②十二指肠乳头严重损伤；③胰管及肠管部完全撕脱；④胰头多发裂伤、胰十二指肠合并损伤，其中之一不能保留者[5-6]。

本组死亡3例，占6%。受伤病情严重复杂，来院较晚、手术创伤打击等因素致使救治难以奏效，结果伤情进一步加重、加剧成恶性循环而致死。因此，对于此类患者应及早做出判断，并实施及时确切的救治，才是其成功的关键。

[参考文献]

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[2]王春荣,张青山.外科治疗十二指肠损伤报告[J].中国实用外科杂志,1997,3:167.

[3]徐景良.腹腔穿刺诊断腹部闭合性损伤[J].中国现代医生,2007,45(9):25.

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[5]刘志明,郭之希,齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京:中国医药科技出版社,1994:281.

[6]张骥,冯玉松.十二指肠损伤的诊断和术式选择[J].中国实用外科杂志,1997,6:353.

(收稿日期：2008-12-23)