细菌的耐药性及防治策略

侯艳杰　王继学　孙　雪

[摘要] 目的：研究抗菌药物对耐药菌的疗效，避免或减少耐药性的产生。方法：针对细菌耐药性的五种主要类型进行综述，指明各种类型的耐药程度及其治疗原则。结果：在综合了解各种类型细菌的特性和耐药特点的基础上，制定了五点防治措施。结论：为抗菌药物的应用起到指导及参考作用。

[关键词] 细菌；耐药性；防治；策略

[中图分类号]R37 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（b）-139-01

细菌的耐药性是指细菌与抗菌药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使抗菌药物对耐药菌的疗效降低或无效[1]。细菌耐药性已发展成为抗感染治疗面临的一个严重问题，特别是多重耐药性问题更引起人们的高度关注。

1 细菌耐药性主要类型

1.1 产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性杆菌

ESBL主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌产生，对青霉素类，头孢菌素一至四代及单环类耐药，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类不同程度耐药，因此称之为超广谱β-内酰胺酶，但对碳青霉烯类和头霉类药物敏感。

ESBL阳性菌株的治疗原则：针对ESBL的特性和耐药特点，微生物学家推荐使用，①重症感染首选碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南-泰能)；②敏感的氨基糖苷类抗生素(丁胺卡那等)；③头霉烯类也叫头霉素类(如头孢西丁和头孢美唑)；④β-内酰胺酶抑制剂，如棒酸、他唑巴坦、舒巴坦与β-内酰胺类联合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦等)；一般治疗用药可采用②+③或②+④。

目前国内大肠埃希菌的ESBL发生率为10.6%～46.8%，肺炎克雷伯产ESBL的发生率28%～67%不等，上述数据高于多数欧美国家。笔者统计2002年10月～2008年4月间，肠杆菌科细菌ESBL年平均发生率为8.67%，呈逐年上升趋势，但由于我院是专科医院，耐药率明显偏低。

1.2 多重耐药菌种

多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食黄单胞菌这三个菌种有完全不同的耐药机制和不同的药敏谱。

1.2.1 铜绿假单胞菌对多种药物天然耐药或在使用后产生获得性耐药，对亚胺培南、多黏菌素E、头孢他啶、阿米卡星、头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、环丙沙星较敏感。

1.2.2 鲍曼不动杆菌ICU病房感染的首要致病菌，该菌对氨苄青霉素、一代二代头孢菌素类、氯霉素天然耐药。对氨基糖苷类及环丙沙星是获得性耐药，而对碳青霉烯类、舒巴坦与β-内酰胺类耐药程度较低，优于三、四代头孢菌素。

1.2.3 嗜麦芽假单胞菌是一种重要的条件致病菌，主要在老年患者或免疫功能低下及长期使用广谱抗生素的患者中分离出来，对包括亚胺培南(100%耐药)、头孢菌素类等耐药，对复方新诺明、多西环素(四环素类)、替卡西林+克拉维酸敏感，优于氟喹诺酮类和头孢他啶。

1.3 耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)

包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌复方新诺明（MRCNS）。对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、大环内酯类都耐药。

MRS的治疗原则：首选万古霉素、去甲万古霉素，另外还有链阳霉素、四环素类、复方新诺明（SMZ/TMP）、克林霉素，也可试用氟喹诺酮类和阿米卡星。严重感染应联合用药，如万古霉素+复方新诺明，万古霉素+利福平；如对庆大霉素敏感，可用万古霉素+庆大霉素，但同时应监测肾功[2]。

MRSA在我国的发生率：各地报道差异较大，20%～70%不等，这一比例在全球位居前列。MRSA在我院的发生率：2002年10月～2008年4月间，MRSA年平均发生率为7.47%，呈逐年上升趋势，但仍明显低于综合医院的耐药率，与专科医院病种相对单一有直接关系。

1.4 耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)

其治疗原则是：如果不是高耐青霉素株可应用头孢菌素类和其他敏感的抗生素治疗；如果是高耐青霉素株(最小抑菌浓度MIC≥2 mg/L)常需要启用头孢曲松或头孢噻肟，或还要联合应用万古霉素。

1.5 耐万古霉毒的肠球菌(VRE)

一般来说，VanA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基糖苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基糖苷类(庆大霉素等)合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松(或头孢噻肟)合并氨基糖苷类或环丙沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星合用。

2 耐药性的防治策略

抗菌药物的应用越来越多，为避免或减少耐药性的产生，应采取以下措施：①严格掌握抗菌药物的适应证，合理应用抗菌药物；应用适当的剂量和疗程，一种抗菌药物可以控制的感染则不任意采用多种药物联合，可用窄谱者则不用广谱抗生素。②严格掌握抗菌药物的局部使用、预防应用和联合应用，避免滥用。③医院中应严格加强执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，对耐药菌感染的患者应予隔离。④对抗菌药物应加强管理，抗菌药物必须凭处方给药。根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用。⑤要求广大药学工作者通过基因工程、化学结构改造，开发创造具有高效、耐酶、易透入菌体的新型抗菌药[3]。

[参考文献]

[1]杨平满,周建英.常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策[J].中华医院感染学杂志,2006,24(12):1434-1437.

[2]马永会,刘继红.关于控制细菌耐药性产生的分析[J].社区医学杂志,2007,5(7):85-86.

[3]李静.抗菌药物的发展及其细菌耐药性[J].实用药物与临床,2007,5(24):44-45.

（收稿日期：2009-01-07）