英国社区医疗模式的绩效评析

赵 蔚 王立云

摘要英国国民卫生服务体制(National Health Service, NHS) 实行三层管理机构即由各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心等机构组成,构成了英国医疗体系的基本单位。NHS对满足英国国民日常所需的医疗服务起着重要作用。但NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,在资金、效率及弱势群体的医疗服务方面亟待提高。

关键词NHS绩效评析社区医疗中心

中图分类号:C913文献标识码:A

英国国民卫生服务((National Health Service (NHS))体系建立于1948年,是英国社会福利制度中最重要的部分之一,它代表着二战后流行于欧洲的凯恩斯主义社会理想的模式之一。在英国,所有具有居住权的人都能享受NHS提供的免费医疗服务。NHS的服务宗旨是:不以个人收入为标准,只以个人的需要为前提,为居民提供全面的、免费的医疗服务。

NHS是由英国经济学家威廉·贝弗里奇通过对德国的社会福利进行专门的考察与研究后,再根据英国国情制定了适合当时英国国情的社会福利政策,被人们称为《贝弗里奇报告》。“把社会福利作为一项社会责任确定下来”是该报告的核心原则,通过建立一整套以国民保险制(National Insurance System)为核心的社会保障制度,使每位生活贫困的公民都有权力从国家和社会获得满足生活基本需要的救济, 从而达到全民享受社会保障这个标准。威廉的《贝弗里奇报告》与传统的救济贫民原则有着本质的区别,它废弃了“选择性”原则,提倡了“普遍性”原则,即“一必须,三统一”——凡有收入的英国公民都必须参加社会保险,统一按全国标准缴纳保险费,统一享受有关福利,国家负责统一管理整个福利系统。

上世纪90年代期间的英国国家医疗保险体制改革主要通过增加医保资金投入,来提高医保服务的效率。到21世纪初,英国医疗保险体制改革则希望通过社区医疗机构与综合医院的发展与合作,鼓励公立医院与私立医院、国家保险与私营保险之间的相互竞争,从而探索出一条新路——既有具有灵活的指挥和控制权,又能有条不紊地提供医疗服务的医保管理新模式,从而实现了英国医疗资源总量的集约型增长。

为了弥补英国整体医疗资源的不足,实现了英国医疗资源总量的集约型增长。NHS对医疗机构的内部管理,并采取一系列改革措施。如:加强社区初级医保团和初级医保信托的建设;用合同管理取代对社区全科医生事实上的身份管理,从而稳定了英国基层医疗队伍,使全科医生成为基层医疗保健体系的中坚力量;组建“健康改善委员会”,负责每三年一次定期测评活动,包括相关医疗管理机构制定的医护质量指标及监测政府医疗主管当局发布的特殊指令的落实状况。

虽然,英国政府已采取多项措施加强,通过不断改革创新以加强对医疗机构及医护质量的监控和检测,但NHS医保体系的建设仍然是任重道远。日前,英国医疗卫生部门、医疗卫生发展署和英国国民审计机构、国民满意服务医疗研究院公布了近期对全民医疗保险质量满意度联合调查结果。结果显示:病人投诉、恶性医疗事故等问题已基本上能得到妥善处理,但对全民参与医疗评估的认识、 医疗保险基金的合理管理和利用、按照医疗卫生治疗条例执行情况等关键环节的监督仍然急待加强。本世纪英国医疗NHS体制改革的最终效果(如服务质量及患者满意度等),有待于进一步观察。

60年来,NHS一直致力于向全民提供免费、高质量的医疗卫生服务,不管你是有钱人还是穷人,它对改善人民的健康状况起到了积极的作用,曾受到社会的广泛欢迎。但NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,资金不足和效率低下(包括社区医疗机构)成为主要的问题。近年来,国家财政对NHS的投入不断增加,但人们对NHS的不满却与日俱增,国家医疗服务不但不能满足国民对健康质量日益提高的要求,而且也不能满足不断增加的人口对医疗需求。庞大的机构造成NHS内部的严重浪费,效率低下,医护积极性严重受挫。

英国NHS医疗机构的不足主要表现在:

(1)对弱势群体的医疗服务提供不足且不公平。英国卫生部门的调查显示,每43位富裕的癌症患者中有38位接受私立医疗机构的治疗,因而存活的时间比穷人更长;在心脏病患者中接受心脏瓣膜换膜术或修补术的患者中,社会经济最底层群体的比例比最高层的比例低30%;每100名需要进行手术的富人中有一半以上能在一个周内实施手术,而穷人则须等待一年以上。在1997-1999年和2001-2003年间,英国整体的平均寿命与该国平均寿命最低的15个地区之间的差距不断加大,男、女分别增长了2%和5%。由此可见,对贫困人群和弱势群体提供帮助十分必要,但不能借口帮助少数弱势群体,而过度管理、补贴和垄断以及国家完全控制NHS系统。对弱势群体的资助不应该在公费医疗体系下,而是应该通过政府的收入再分配的环节,让弱势群体获得收入,然后再去购买相应的医疗服务。不管是欧洲的方式还是英国方式,都阻碍医疗保证体系的发展,而且受到伤害最大的就是那些弱势群体。

(2)NHS的服务成本不菲。到2010年,NHS将花费英国10%的GDP,总值超过1100亿英镑,户均超过4500英镑。国际经验表明,如此庞大的花销足以提供及时便捷、高质量的医疗服务。不断增加的投入却未能提高NHS的服务效率。研究发现,自1997年工党政府执政以来,NHS服务生产力下跌超过20%。当前大幅度增加的费用主要用于提高医生和外科医生的工资。另外,NHS还雇用了大量的管理人员,这些管理人员的人数比一线医疗专业员工还多。

(3)NHS的服务效率低。过去十年,工党领导人们在经历了漫长的过程、付出了高昂的代价之后的才学到的惨痛一课。要想治疗NHS的“顽症”,就必须推动更有力的改革。自2002年开始,英国政府通过两种改革途径努力强化医疗领域的竞争压力,主要目的是解决医疗机制的效率问题,改变当前就诊服务繁冗拖沓的现状。研究表明,在发达国家中,英国的医疗卫生服务水平是最差的。英国的直肠癌、肺癌、乳癌、前列腺癌患者在接受诊治后要比欧洲其他国家的患者少活5年。文章总结说英国的癌症患者生还率与一些计划经济国家不相上下,而这些国家的人均医疗预算还不到英国的1/3。2005年,英国纳菲尔德基金会报道,与其它发达国家相比,英国冠心病死亡率更高。 同时,由于公立医院的完全垄断,竞争的缺乏导致了医疗供给效率低下、服务质量降低、机构利益高于病人利益等弊端,引起国民的强烈不满,同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后,不能及时响应顾客需求,导致等待时间的加长,尤其是住院手术需排长队等候, NHS的数据表明,在一个财政年度内,所有享受医保病人从医院决定接收到入院治疗的等待时间,等待天数由1999～2000年的43天增长到了2004～2005年的54天。

近几年,英国工党政府通过改革,努力强化解决NHS医疗机制的效率问题,改变当前就诊服务繁冗拖沓的现状。如政府与NHS之外的私人医疗机构合作,并尝试将原有模式中提供者和购买者角色重合的结构进行分离,引入内部市场或公共合同,形成医院之间的相互竞争,在公立医院中引入竞争机制和先进的管理运作模式,进而提高公立医院的经营效率、推动医院转变机制,增强经营意识和经营文化等措施,为患者更好的服务。