大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病的护理

陈彩芳 卓永宁 江美銮

[摘要] 目的 探讨大剂量甲氨蝶呤(MTX)治疗急性淋巴细胞白血病的护理方法。方法 对ALL患者HDMTXCFR化疗期间实施相应的护理措施。结果 全部病例无严重毒副作用发生,部分患者出现恶心、呕吐、肝功能损害、口腔黏膜毒性等。结论 强化化疗护理,可以有效地预防或减轻毒性反应,保证化疗完成,取得满意的治疗效果。

[关键词] 白血病; 淋巴细胞; 急性; 护理

化疗是治疗急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)的主要手段。大剂量甲氨蝶呤(highdosage methotrexate,HDMTX)是ALL巩固和强化治疗的重要方案之一。笔者应用HDMTX治疗ALL患者,通过有效的护理干预,预防和减轻了各种毒副作用,取得了满意的护理效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例为2007年1月至2009年1月在我院住院的患者,全部病例经骨髓细胞学检查确诊为ALL,其中男25例,女17例,年龄18~56岁。

1.2 化疗方法 静脉应用大剂量MTX,剂量3.0 g/m2,给药方法10%~20%MTX在1 h内冲击滴入,其余持续23 h。MTX治疗结束后12 h,开始用四氢叶酸钙(CF)解救[1]。首次剂量60 mg/m2静脉推注,以后24 mg/m2,每6 h静脉注射1次,共11次。

2 护理

2.1 心理护理 由于HDMTX疗法中MTX用量大,毒性反应多见,输液持续时间长,部分患者担心剂量大、毒性反应重以及疾病复发,因此治疗前应耐心向患者讲解化疗的目的和意义,可能出现的不良反应及解决措施。治疗中及时了解患者的心理状态,使其树立战胜疾病的信心和勇气,能够积极配合治疗和护理。

2.2 静脉保护 选择较粗、直的血管并使用静脉留置针输液,有条件者尽量采用中心静脉导管输液给药。观察输液是否通畅,滴速是否准确,局部有无红肿、疼痛,预防化疗药物外渗,化疗前后用生理盐水冲管。严格防止药物渗漏,一旦外渗,立即给予生理盐水10 ml冲管后拔针,更换注射部位,局部用50%硫酸镁湿敷。严禁热敷,因热敷可使细胞内的溶酶活性增高,细胞自溶加重局部组织的损伤,影响伤口愈合[2]。

2.3 解毒药的使用 CF的使用时间对大剂量MTX化疗的解救至关重要。应认真核对医嘱,准确记录MTX开始使用时间,准确计算CF开始使用时间。用法、用量遵医嘱,一般在MTX开始使用24 h后,最迟不超过36 h,应开始使用CF进行解毒。严格交班制度,防止出现漏用药情况。

2.4 水化及碱化尿液,保护肝肾功能 化疗期间,鼓励患者多饮水,并大量输液,同时增加尿量,使尿量维持在3000 ml/24 h以上,促使MTX排出。给予口服碳酸氢钠1.0 g,2次/d或静脉输入碳酸氢钠250 ml,以碱化尿液。测量并记录尿PH值,准确记录24 h出入量,当尿量不足时,可口服、肌内注射或静脉推注利尿剂,保证尿pH>7.0,并密切监测肝肾功能。

2.5 病情观察 用药过程应严密观察患者情况,监测生命体征;加强巡视,注意补液速度;观察MTX的毒副反应如黏膜炎、骨髓抑制等。

2.6 胃肠道反应的护理 甲氨蝶呤可引起严重的胃肠道反应,厌食、恶心、呕吐等,用药前可按医嘱静脉注射地塞米松、舒欧停或静脉滴注比立注射液,以预防恶心、呕吐及毒性反应。同时鼓励患者进食,少食多餐,多食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。

2.7 口腔黏膜炎的护理 化疗前应耐心向患者讲解口腔护理的重要性,以取得患者的配合。密切观察口腔黏膜有无红斑、充血、疼痛、溃疡及出血等情况。保持口腔清洁,指导患者餐后、睡前及晨起以5%苏打水和/或0.02%洗必泰漱口,每日4~6次。制霉菌素2# 3次/d含服或克霉唑溶液涂口腔以防治口腔真菌感染。化疗后36 h用100 mg CF /1000 ml生理盐水冰镇后含漱,含漱时间宜长,让口腔黏膜尽量吸收,预防黏膜炎的发生。若发现口腔黏膜毒性,可追加CF15 mg iv q6 h×4～6次,同时继续用100 mg CF /1000 ml生理盐水含漱,直到症状缓解。

2.8 防治感染及出血 HDMTX化疗时常规消毒房间空气,保持病室环境的清洁、低菌、通风。严格执行无菌技术操作常规。每天更换患者衣服,监测体温,预防性应用抗生素。当患者出现发热时,积极寻找感染源,查大便培养、痰培养或血培养等,加强抗细菌和/或抗真菌、抗病毒治疗。防治骨髓抑制,定期监测患者血象变化,当白细胞<1.0×109/L时,采取保护性隔离手段,在防治感染治疗的同时,皮下注射rhGCSF 300 μg/d×(5～7)d以促进粒细胞造血,增强机体免疫力。当血小板<20×109/L时,严密观察患者有无出血情况,皮下注射rhIL11 1.5 mg/d×5~7 d,当患者有出血情况或血小板<10×109/L时,输新鲜或冰冻血小板。

3 结果

32例患者均无严重毒副反应发生,部分患者出现轻中度胃肠道反应、骨髓抑制等,全部护理措施落实,按计划完成化疗。

4 讨论

大剂量MTX治疗ALL患者时,要求护理人员掌握药物毒性反应及治疗护理方法,了解患者对MTX的耐受程度,制定并落实好解救治疗及护理措施。严密观察毒性反应的出现时间及程度,积极采取措施预防或减少化疗的毒副反应[3]。通过严格执行化疗计划,严密的病情观察,强化化疗护理,可以有效地预防或减轻毒性反应,能保证化疗的进行,并取得满意的治疗效果。

参考文献

[1] 秘营昌.成人急性淋巴细胞白血病的治疗.国际输血及血液学杂志,2007,30(5):385390.

[2] 庞淑敏,李梅.大剂量MTX治疗儿童急性淋巴细胞白血病的观察与护理.齐鲁护理杂志,2004, 10(5):306307.

[3] 王千山,解海容.大剂量甲氨蝶呤化疗不良反应的观察.临床和实验医学杂志,2006,5(3):278.