后路椎间盘镜下髓核摘除术全程护理探讨

邹佛莲 李碧桃 黄秀玉

[摘要] 目的 探讨后路椎间盘镜髓核摘除术的护理。方法 对485例行后路椎间盘镜下髓核摘除术的腰椎间盘突出患者进行全程护理干预。结果 485例患者均取得令人较为满意手术效果。结论 作好术前护理,术后严密观察病情、预防并发症,加强健康宣教和作好出院指导能巩固后路椎间盘镜髓核摘除术的疗效,避免疾病复发。

[关键词] 后路椎间盘镜髓核摘除术;腰椎间盘突出症;护理

腰椎间盘突出症是因椎间盘退变、破裂、后凸压迫脊髓或神经而出现的综合征,是骨科的常见病和多发病。后路椎间盘镜微创系统治疗腰椎间盘突出症具有切口小、损伤小、安全性高和患者恢复快、住院时间短等优点,故很快在国内得到推广与应用[1]。我科于2005年6月到2008年5月三年间对485例腰椎间盘突出患者行后路椎间盘镜下髓核摘除术,并跟踪随访半年以上,取得令人满意的效果,本院骨科2006年10月至2007年9月,运用该法治疗腰椎间盘突出症29例,取得了满意的效果,现将护理体会介绍如下。

1 一般资料

本组病例共485例,其中男271例,女214例,年龄21~89岁,病程1个月到20年,所有病例均行腰椎CT或MRI检查确诊。临床表现:单纯一侧下肢抽痛麻木49例,腰痛伴下肢抽痛麻木372例,间歇性跛行而无腰痛23例,单纯腰痛38例,单纯会阴部麻木坠胀3例。

2 术前护理

2.1 患者全身情况的评估 全面细致地收集资料,包括患者的病史、各种生理化验指标,认真系统的进行体格检查,进行综合分析,评估患者对手术的耐受力。术前评估肢体运动及感觉情况,包括双下肢肌力、肌张力、各种反射,以备术后提供对比。

2.2 心理护理 后路椎间盘镜下髓核摘除术是近几年开展的新技术,多数患者对此技术了解不足,故患者及家属往往担心该技术的安全性和疗效,心理负担较重,因此,护士术前要与患者及家属多交流,根据患者及家属的文化程度耐心介绍手术的方法及注意事项,介绍此类手术的特点及优越性,尤其是术后的治疗效果,认真倾听患者的陈述,了解患者的要求,并有针对性地进行心理疏导 ,帮助患者克服恐惧心理,使患者对手术有积极的信心,密切配合治疗和护理。

2.3 戒烟 椎间盘本身无血运组织,吸烟会影响局部营养吸收而加剧椎间盘退变,甚至可能会影响切口愈合,故应鼓励患者积极戒烟。

2.4 术前训练 ①俯卧位的训练:后路镜术要求患者维持俯卧位2 h,而患者往往难以做到,故术前应尽早指导患者行俯卧位的训练,维持时间由短到长,直至能持续2 h左右;②术前训练床上排尿:受椎管麻醉的影响和术后患者不习惯床上排尿而容易导致尿潴留[2],故术前必须训练患者床上排尿。因后路镜术前对患者常规行脊髓造影术,造影术后要求患者绝对卧床6 h,故利用这段时间训练床上排尿是最有效的,但应注意女性患者宜用女性尿壶,忌用便盆,以免腰部活动过多。

2.5 肠道准备 为了防止术后大便困难致腹压升高,影响切口愈合或疗效,故术前应嘱患者排空大便或按医嘱予简易通便剂如开塞露塞肛,必要时予缓泻剂。

3 手术方法

患者俯卧于C臂型X线手术床上,下腹部垫软枕使腰部略呈屈曲状,在X线荧光屏监视下确定病变间隙,做一横向标记线,沿标记线向患侧旁距棘突8~12 cm处为进针点。常规消毒皮肤、铺巾。进针点用1%利多卡因5 ml局麻,将穿刺导针刺入皮肤,沿横向标记线方向与背部成40°~45°角经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内[3],X线荧光屏监视下确定进针位置正确后, 依次沿导针旋入自动式切吸机工作套管,均使管端触及纤维环,最后保留最外侧套管并固定,拔除其他套管。置入环锯切割纤维环形成减压孔,再沿该套管送入髓核钳,用髓核钳取出大部分突出的髓核,然后更换自动髓核切吸器,以300次/min的转速反复切割和抽吸,同时用生理盐水冲洗,待吸尽后压迫止血10 min,无菌纱布包扎,送返病房。

4 术后护理

4.1 体位护理 手术完毕,患者回病房应去枕平卧6 h,以压迫手术切口,减少渗血,减轻麻醉反应及达到止血的目的,嘱咐患者尽量避免用力咳嗽、打喷嚏等可致腹压突然增加的动作。术后3 d内卧床休息,卧床期间应由护理人员协助每2 h行轴位翻身1次, 翻身时护士一手置患者肩部,一手置髂嵴部,两手同时用力,作轴式翻身,动作应稳而准,注意保持患者肩、胸、腰、臀的一致性,不宜自行强力扭转翻身,防止发生椎间盘移位,影响手术愈合。

4.2 密切观察病情变化 术后监测心率、血压、脉搏、呼吸的变化,术后3 h内测体温、脉搏、呼吸、血压,1次/h,平稳后1次/4 h;注意伤口敷料有无渗血、渗液,伤口周围皮肤颜色是否正常,及时更换湿敷料,防止感染;观察双下肢感觉运动功能,术后以钝形针尖如回形针尖轻触患者双下肢及趾尖皮肤,观察有无知觉或痛觉,如有异常,立即通知医生并积极配合医生做好处理。

4.3 饮食护理 注意合理饮食,每日的饮食除保证足够的热量外,还应进食优质蛋白、富含钙的食物,如鱼类、蛋类、牛奶、紫菜等,饮食宜清淡,忌食辛辣食物。多进食蔬菜、水果以增加体内维生素,保持大便通畅。

4.4 康复训练 指导患者早期锻炼关系到手术效果能否巩固以及恢复的程度,应根据患者术后耐受能力及恢复的实际情况,为患者制定术后功能锻炼计划,按时间、分阶段、循序渐进[4]。术后3 d内卧床休息, 手术后第1天在床上可做踝关节跖屈背伸及膝关节屈伸活动,术后第2天练习直腿抬高,防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。 术后3~5 d指导患者进行腰背肌功能锻炼,刚开始作五点式锻炼,待腰肌较有力时,行四点式或三点式,最后行飞燕式锻炼。每日可进行3～5组,10次/组,锻炼原则是循序渐进,以患者能耐受为宜。术后3～5日可下床活动,下床活动时给予腰围制动,教患者保持上身直立,不要扭腰,保持躯体的整体性、协调性,动作要稳、慢,根据病情好转情况逐渐增加活动量。

4.5 预防并发症

4.5.1 切口血肿 切口周围肿胀,出现下肢及会阴部疼痛、麻木、无力、排尿困难,考虑切口血肿的可能,应尽快通知医生,切开引流、止血等。切口血肿可压迫马尾神经根引起瘫痪,造成不可逆的神经损伤。

4.5.2 椎间隙感染 椎间隙感染是椎间盘摘除术后严重的并发症之一,国内文献报告感染率为0.37%~4.00%[4],术后观察患者体温变化,常有不规则发热,及时询问患者腰部疼痛情况,腰肌是否紧张,原发症状缓解后又出现腰部挛缩性疼痛,轻微震动可加剧疼痛,疼痛特点是白天轻,夜间重,腹部呈板状,常处于被动体位。应嘱患者绝对卧床休息,腰背部制动,按医嘱持续静脉用抗生素(如妥布、林可霉素等)4~6周。

4.5.3 神经血管继发损伤 腰椎间盘手术患者神经血管损伤是严重的并发症,现为下肢麻木、肌力下降、大小便失禁等,考虑神经、血管损伤, 患者可引起下肢静脉栓塞、疼痛、下肢肿胀等,发现上述症状应及早救治。

4.5.4 脑脊液外漏 敷料渗血较多,呈黄色,更换敷料并加压包扎。

5 出院指导

对即将出院的患者应给予详细的出院指导,教会患者掌握保护腰椎功能及锻炼方法, 有助于减少复发率,提高生活质量。主要内容包括:①休息:告知患者合理的休息也是一种治疗手段,嘱患者术后尽量卧床休息1个月,适当活动,3个月内避免重体力劳动;②佩戴腰围时间:佩戴腰围的时间应不超过1个月,以免引起腰肌萎缩;③功能锻炼:患者术后应科学、系统地进行正确的功能锻炼,主要是对腰背肌进行锻炼,如逆行、散步、仰卧挺腹,应遵守循序渐进、持之以恒的原则。这对疾病的康复和防止复发十分重要[5];④保健:对患者解释“坐不如站、站不如躺”的意义,但忌久行久坐,并注意腰部保暖,戒烟,保持心情愉快,多吃蔬菜及清淡食物,保持大便通畅,预防便秘,避免用力大便等致腹压增高的动作,使患者能主动防护,促进康复。

6 结果

采用Hijikata三级评价标准:①显效:症状和体征完全消失,恢复正常工作;②有效:症状和体征基本消失,偶尔有腰背痛;③无效:症状和体征改善不明显甚至加重。 本组485例病例出院后跟踪随访6～9个月,其中显效384例(79.18%),有效99例(20.41%),无效2例(0.41%),全部病例均无严重并发症发生,亦未发现复发者。

7 讨论

后路椎间盘镜髓核摘除术是将传统开放手术技术与内窥镜技术融为一体,既能与直视手术一样确认椎体附近的组织,又能利用微创技术,以最小的创伤摘除椎间盘,切除增生的骨质和黄韧带,扩大神经根管及椎管,达到彻底减压和保持脊柱稳定的目的。具有创伤小、出血少、对脊柱正常结构影响轻微、恢复快、住院时间短、并发症少等优点,给患者带来极大的好处,已逐渐被大多数惧怕手术的患者所接受,是新的术式。术前的心理护理、体位适应性训练、术后对患者生命体征、肌力变化等的密切观察、并发症的处理、康复锻炼及出院后康复指导等护理措施,在整个病程中显得尤为重要,它能保证手术效果,帮助患者最大限度地恢复功能,得到了患者的认可。

参考文献

[1] 孙钢,王晨光.脊柱非血管性介入治疗学.山东科学技术出版社,2002:135.

[2] 李少寒,尚少梅.基础护理学.人民卫生出版社2006:103.

[3] 刘加林.关于皮髓核摘除的三个问题.中华骨科杂志,1993,12(1):11.

[4] 林明侠.腰椎间盘突出术后椎间隙感染的诊断与治疗.中国矫形外科杂志,2000,7(4):4042.

[5] 何晓红,肖增明,余宁先,等.自制视听教材指导腰椎间盘突出症患者术后康复锻炼的效果.中华护理杂志,2006,41(10):881882.