不典型性肺结核诊断及诊疗对策

沈春珊

【摘要】 目的 熟悉不典型性肺结核诊断标准,分析误诊的原因,旨在提高临床诊疗对策。方法 57例不典型性肺结核均经摄胸部X线正、侧位片、胸部CT、痰菌、PPD皮肤试验和复查结果及临床症状和体征进行回顾性分析。57例不典型性肺结核临床证实31例,手术病例证实11例,纤支镜刷检8例,经皮肺穿活检7例。结果 入院前误诊为肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支气管扩张3例(5%),肺脓肿9例(16%),纵膈和肺门疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。结论 不典型性肺结核的发病出现新发病趋势,婴幼儿和老年人长期患病者不典型性肺结核增多,且早期易误诊,应根据临床综合分析及定期复查,以提高临床诊治水平,控制不典型性肺结核。

【关键词】 不典型性肺结核;早期误诊;诊疗对策

典型的肺结核病诊断并不困难,但症状不典型的肺结核尤其是伴咯血、结核球、下肺结核等可酷似其他肺病,容易误诊。现就黑龙江省林业第二医院2001年4月至2007年2月间不典型性肺结核57例。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2000年2月至2007年2月间不典型性肺结核57例,男38例,女19例,年龄10～72岁,平均(42.8±12)岁,其中10～20岁13例(23%),20～30岁9例(16%),30～40岁5例(9%),40～50岁5例(9%),50～60岁8例(14%),60～70岁17例(30%)。临床表现:发热21例,盗汗乏力、精神不振、体重减轻者19例,怀疑咳嗽超过2周者10例,迁延不愈“感冒”14例,咯血或痰中带血者9例,持续性胸痛者5例,原因不明月经不调表现为闭经者3例。病程为1周～2年,其中3个月以内33例,3个月以上24例。既往有结核病史者15例。

1.2 方法 57例患者应严格按《肺结核诊断和治疗指南》中的循证流程图进行规范操作,最后进行科学的综合诊断不典型肺结核。9例经手术病理确诊,15例经纤维支气管镜活检确诊,4例经皮肺穿刺活检确诊,29例经临床证实

(其中16例病菌检查阳性,41例经抗结核治疗临床症状明显好转,病变较前吸收,临床随访3年证实)。

2 结果

入院前后诊断差异性大,误诊率高,其中误诊为肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支气管扩张3例(5%),肺脓肿9例(16%),纵隔和肺门疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。胸部X线和CT表现为肺门和(或)纵膈淋巴结肿大17例(30%),肺叶、肺段片状实变影19例(33%),肺内孤立性球形影18例(32%),胸膜肿块影3例(5%)。结核菌试验阳性者19例(33%),血清抗结核抗体阳性者38例(67%)。

3 讨论

肺结核的诊断大多依据症状、体征、痰菌检查及X线检查。由于抗菌药物的广泛应用及人群营养水平的提高,非特异性免疫力的增强,卡介苗接种的普及,艾滋病等特殊传染病合并结核病几率较高,临床上不典型性肺结核增加,给正确诊断肺结核带来了难度。某些症状不典型者,可能仅依靠胸片及痰菌检查而得出。有些患者因痰中找不到结核菌、轻症肺结核患者可以无症状而仅在X线检查时发现。肺结核病灶可以呈现多形性,诸如肺炎、肺结节病、肺癌等X线、CT影像上均可出现与肺结核很相似的征象;近年肺下叶结核发生率增高,约占总数的10%,上述因素均可误导医生造成误诊。此外 ,小病灶被心脏、骨骼所遮掩,在基层医院无CT设备或患者因为经济所限未作胸部CT检查,因此而误诊。为此笔者从以下几方面诊断不典型性肺结核去进行思考并提出了诊疗对策,以供临床医师参考。

3.1 重视临床症状 有下例症状之一者,应疑有不典型肺结核的可能。①长期低热;②盗汗、乏力、精神不振、体质量减轻及食欲不振等症状;③咳嗽持续2周以上;④反复发作或迁延不愈的“感冒”;⑤咳血或痰中带血;⑥部位较为固定,持续性胸痛,在深呼吸、咳嗽时加剧者;⑦原因不明的月经不调或闭经。

3.2 早期反复痰检至关重要 对疑似病例应反复多次查痰,必要时培养。特别对发现病变在下叶的病例应采取体位排痰以取得合格的痰标本。

3.3 结核菌素试验 强阳性反应症首先考虑有结核病的可能,但阴性也不能完全除外结核病的诊断。

3.4 X线正侧位片 在常规X线拍片的基础上,酌情加照侧位片、前方位片。侧位片提供更多的X线征象,有助于确立纵膈和肺内病变的解剖部位,前方位片可更好的显示肺尖部的病变。

3.5 血清抗结核抗体检查 对诊断结核也有一定的诊断价值。

3.6 纤维支气管镜检查 对阻塞性肺炎征象、肺不张、近肺门的孤立形块影或病灶边缘有毛刺征者可行纤维支气管镜刷检或活检。

3.7 胸部CT检查 可清楚的显示病变的位置、形态,大小边缘是否分叶有无病灶,支气管是否通畅,淋巴引流情况、病变与周围组织的关系,结核病灶分叶不明显,其内侧往往有淋巴引流,周围有卫星灶,另外结核病灶往往不是孤立存在的,其他肺野也可见病变。

3.8 经皮肺穿刺活检 对诊断困难贴近胸膜或胸膜粘连的肺部病变可在B超或CT引导下行经皮肺穿刺活检。

3.9 诊断性抗痨治疗很重要 临床上高度怀疑结核病,用其他治疗无效者或效果不明显者应及时给予诊断性抗痨治疗,整个治疗方案分强化和巩固两个阶段,其症状及病变在2～4周内均有不同程度的改善;若在抗痨过程中症状持续存在,应考虑为非结核或结核合并其他疾病的可能,应进一步检查以明确诊断。