产时产后出血的预防及子宫切除的临床探讨

马国惠

[摘要] 目的 分析产时、产后子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训,探讨产前、产时、产后出血的预防措施。 方法 采用回顾性资料分析方法,对本院1997年5月至2007年5月因产科出血切除子宫的15例临床资料整理分析。 结果 10年中本院分娩总数11556例,15例行子宫切除术,发生率约为1.3‰。胎盘因素10例,其中胎盘植入8例,前置胎盘2例;产后宫缩乏力3例;羊水栓塞1例;子宫破裂1例。 结论 产时产后出血、胎盘因素为子宫切除主要因素,子宫切除为产科出血救治的措施和手段。

[关键词]子宫切除; 产科出血;预防

在美国产时产后出血是引起产妇死亡的第三大原因,占母体死亡的1/6。在不发达国家,出血是导致母体死亡的主要原因之一,在我国产科死亡中,以产后出血占首位。子宫切除术适用于产时子宫破裂、剖宫产术中及产后难以控制的出血。近年来研究认为,胎盘因素为产时产后出血的主要因素,与反复人流有密切关联。分析本院产时产后出血行子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训,总结预防措施。现对10年间本院15例临床资料进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1997年5月至2007年5月本院分娩总数11 556例。因产科出血行子宫切除术患者15例,年龄25～32岁,人流史0～3次,孕周24～41(P>0.05)+5周,术前诊断前置胎盘2例,双胎1例,中期引产子宫破裂1例(私人诊所引产)。剖宫产手术时出血难以控制行子宫切除8例,剖宫产术后再次行子宫切除2例,阴道分娩产后宫缩乏力子宫切除3例,羊水栓塞子宫切除1例,子宫破裂子宫切除1例。经产妇3例,初产妇12例。术后病理诊断胎盘植入8例。

1.2 方法 根据病历中手术记录和病理诊断分析产时、产后子宫切除的指征,采用χ2检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 产时产后出血子宫切除的发生率 10年间本院分娩总数11556例,因产科出血行子宫切除的15例,发生率约1.3‰;其中剖宫产术中行子宫切除的8例,占同期剖宫产约3.8‰(8/2084);剖宫产术后再次行子宫切除2例,约占1.0‰(2/2084)。

2.2 手术指征 15例中胎盘植入8例,宫缩乏力3例,子宫破裂1例,羊水栓塞1例,前置胎盘2例;出血量1800～2500 ml。

2.3 人工流产情况 胎盘因素10例,有1～3次人流史8例,占80.0%(8/10);2例无流产史,占20.0%(2/10)。相比差异有显著性(P<0.05)。

2.4 术式选择 对于产时产后出血处理,经给予宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞、清宫、缝扎止血、结扎子宫血管等处理无效时,一般选择子宫次全切除术。对子宫下段裂伤、子宫下段出血及阴道出血不止者行子宫全切术。本组有4例行子宫全切术,其中1例为子宫破裂、2例为前置胎盘、1例为羊水栓塞。

2.5 并发症及预后 15例中均出现不同程度的失血性休克表现,其中1例术后并发席汉综合征,14例均有不同程度贫血,死亡1例。

3 讨论

3.1 手术指征 产科出血在我国占产妇死因的首位,在各类产科致产妇死因中发生率约占48.5%,因此,提高产科出血的救治是降低产妇死亡的关键措施。产科出血子宫切除的手术指征各医院报道不一。北京协和医院报道胎盘因素是引起产后大出血的主要因素,也是切除子宫的主要手术指征。本院资料分析,近14年胎盘因素也是产科子宫切除的首要因素,本组共10例约占6.7%,8例为剖宫产术中发现胎盘剥离困难,以刮匙搔刮宫腔,同时给予大量宫缩剂、缝扎宫腔内出血面、温热纱布填塞压迫宫腔、结扎髂内动脉、立即输血仍救治无效,出血量已>2000 ml,其中1例产生DIC改变,行子宫切除术。15例中因宫缩乏力行子宫切除的3例,其中1例双胎、先兆子痫剖宫产术后;2例为因宫缩乏力会阴侧切分娩,产程中阴道放置米索前列醇3次,每次0.05 mg,第二产程均出现宫缩乏力。

3.2 并发症及教训 15例中有1例产后并发席汉综合征、1例并发DIC、1例并发羊水栓塞死亡。分析病例1例由于产时、产后失血过多,使产后患席汉综合征,影响患者今后的生活。1例并发DIC,经积极抢救患者有幸存活,分析此例,由于当时没有适时切除子宫、推迟了切除子宫的时间,造成不断地失血,产生DIC。1例为羊水栓塞,患者当时羊水Ⅲ度污染、黏稠,羊水有形成分增多,使患者死亡。另外2例产程中反复放置米索前列醇,产程延长,子宫过度扩张,引起宫缩乏力性出血。

3.3 子宫切除的预防及术式探讨 产科子宫切除的手术难度、并发症比非孕期明显增加,本组15例均有不同程度的失血性休克。近年来许多研究认为,子宫不仅是性激素的靶器官,同时也具有激素的受体,而激素必须同受体结合才能发挥其作用,因此保留子宫对生育期妇女尤其重要[1]。在临床工作中,一定要减少并避免宫腔操作,在人流中避免动作粗暴和过度地搔刮宫腔,以降低前置胎盘和胎盘植入的发生率。另外,合理使用缩宫素及前列腺素类药物,严格掌握适应证,减少宫缩乏力性出血,可预防因子宫出血而切除子宫。产科出血切除子宫一般首选子宫次全切除,因子宫次全切除可保留子宫血管,同时避免损伤输尿管,另外保留宫颈,即保留少部分雌激素受体,可减少术后并发症的发生[2]。对于子宫下段裂伤和阴道出血不止时行子宫全切术。本组中因前置胎盘2例、羊水栓塞1例、子宫下段破裂1例行子宫全切4例。临床资料表明,子宫切除仍是治疗产科子宫出血的一项有效的措施,也是降低产后出血致死率的一项重要手段。

3.4 产后出血的预防

3.4.1 产前预防 ①加强产前检查,做好孕前及孕期保健工作,消除孕期及分娩的紧张、恐惧情绪。了解孕妇的病史、妊娠分娩史及本次妊娠的高危因素,并及时予以纠正。对于合并凝血功能障碍、重度肝炎等不宜继续妊娠的妇女及时在早孕时终止妊娠;②积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症(如妊娠出血),每位孕妇从妊娠4个月起常规补充铁剂, 同时补充维生素C,有利于铁的吸收。对于有可能发生产后出血的孕妇,如多孕、多产及多次宫腔手术者、巨大胎儿、双胎、羊水过多、前置胎盘、妊高征、子宫畸形、子宫肌瘤剔除史、以往有剖宫产史、胎位不正、妊娠合并糖尿病、血液病等,应提前收入院待产,对胎盘早剥、死胎不下、宫缩乏力产程延长等及时处理,防止产后出血的发生。

3.4.2 产时预防 ①第一产程密切观察产妇情况,做好心理护理,消除孕妇紧张及恐惧心理。保证充分休息,避免疲劳,注意进食,密切观察产程进展,防止产程延长;②重视第二产程处理:指导产妇适时正确使用腹压后,胎儿娩出时遵循111原则,即胎头娩出1 min、胎肩娩出1 min、胎体娩出1 min。防止胎儿娩出过快,使子宫有收缩、缩复过程。双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间,一般以15 min为宜,掌握会阴斜切开术或正中切开术的适应证及手术时机,接产操作要规范,防止软产道损伤。对已有宫缩乏力者,当胎儿前肩娩出后(双胎待第二胎儿前肩娩出)应用缩宫素10 U宫底注射,对有产后出血倾向者再予缩宫素20 U静脉点滴;③正确处理第三产程:胎儿娩出后,不要按摩宫底,待有胎盘剥离征象时再牵拉胎盘娩出,无胎盘剥离征象时切忌搓挤子宫。如15 min后仍无胎盘剥离征象,可行人工剥离胎盘术。剥离有困难者,切勿强行挖取。第三产程宜在30 min内结束。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整。术后常规检查软产道有无裂伤或血肿,如有应及时缝合。

3.4.3 产后预防 90%产后出血是由子宫收缩乏力引起[3],因此, 积极预防子宫收缩乏力性出血是降低产妇死亡的关键。产前出现羊水过多、双胎妊娠、宫缩乏力、前置胎盘、巨大胎儿、妊娠合并贫血等产后出血倾向因素时,极易发生产后出血,如果能有效地采取预防措施,对减少产后出血可起到事半功倍的效果[4]。由于80%的产后出血发生在产后2 h内,故胎盘娩出后,应继续留在产房观察2 h,应常规观察血压、脉搏、膀胱、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感。检查宫底每次按摩子宫,将宫腔内积血挤出,以促进宫腔恢复。应鼓励产妇及时排空膀胱,不能排空者应予导尿。协助产妇早期哺乳,可促进子宫收缩,减少产后出血。准确收集并测量产后出血量,若产程中出血量已达200 ml,产后2 h内出血量达100 ml,应仔细寻找原因并及时处理。综上所述,对产后出血患者抢救成功,要抓紧时间,尽快纠正宫缩乏力,正确使用催产素,及时给予输血、输液,预防休克的发生,必要时手术治疗。总之,处理及时得当是产后出血抢救成功的关键。

参考文献

[1] 郑丽,王旋.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.实用妇科与产科杂志,2003,19:239240.

[2] 杨鹏.现代实用剖腹产术与产钳术.中国医药科技出版社,2004,185.

[3] 黄洁敏, 骆一凡.产后出血的治疗. 中华妇产科杂志,2000, 35(6):378380.

[4] 尹保民.应用欣母沛对预防剖宫产术后出血的观察.国外医学妇幼保健分册,2004, 16(2):122123.