超声检查在异位妊娠诊断与处理中的作用

于孝媛

异位妊娠是妇产科中最常见的急腹症之一,常因失血性休克病情危急,如不及时处理,可危及生命。近年来,异位妊娠发生率呈上升趋势,但死亡率明显下降,这与诊断及治疗水平的提高有关,特别是高敏感度的放射免疫鉴定βHcg与超声的应用,对异位妊娠早期诊断及处理提供了有利的依据。本文报道自2005年12月至2008年12月,笔者诊治的121例异位妊娠病例,对超声检查在其诊断与处理中的作用进行探讨。

1 资料与方法

异位妊娠患者121例,年龄20~43岁,多数有经期腹痛、不规则的阴道出血病史,尿hCG

均为阳性。有12例因失血性休克病情危急,术前未做超声检查,其余109例术前均行超声检查。经腹部超声检查98例,经阴道行超声检查11例。使用仪器为美国Acuson128XP/10型及日本Aloka SSD630型超声诊断仪。探头频率3.5 MHz,阴道探头频率7.0 MHz。对整个盆腔做多切面检查,注意观察子宫回声有无异常,双侧附件区有无包块,子宫直肠凹、两侧髂窝及腹腔有无液暗区,发现异常回声区,记录其部位、形态、大小及回声特性。

2 结果

经超声检查109例除保守治疗25例,其余84例经手术及病理证实符合78例,占92.9%。误诊6例,占7.1%,其中提示卵巢囊肿4例,盆腔少量积液2例。

3 声像特征

子宫略大或正常大小。宫腔未见胎囊,内膜较厚,有个别阴道出血者,宫腔内有少量暗区。附件区 在109例中测出包块者86例,占78.9%。往往在子宫后方偏向患侧探及大小不等、边界欠清、外形不规则的低回声或中低杂乱回声的包块。在包块中或卵巢旁探及孕囊型或类似孕囊样回声36例,其中剖腹手术33例,术中未见绒毛团18例,占54.5%。探及到胎牙胎心6例,其中5例行手术,术中未见到胎囊胎芽。 液暗区 ①探及子宫直肠凹液暗区30例,保守治疗9例,其他21例手术,腹腔积血30~400 ml有19例,700~1000 ml有2例;②腹腔及同时盆腔探及区36例,行手术34例,腹腔内积血400~900 ml有10例,1000~2000 ml有21例,术前超声检查2例均盆腹腔大量积液,手术实际血量平均1842 ml。

4 处理方法

4.1 手术处理及手术方式,有96例手术,其中行一侧输卵管切除术80例,其中4例行腹腔镜下手术。因生育要求保留输卵管,即行输卵管开窗手术及修补术12例,卵巢修补术2例,宫角修补术2例。

4.2 保守治疗,采用米非司酮或MTX(氨甲喋呤)及中药治疗36例,在治疗中出现病情加重,急诊手术11例,其余2例保守治疗成功。

5 讨论

5.1 超声检查在诊断中的作用 超声检查能清晰的显示子宫、附件,盆腔内积液,无创伤,无痛苦,诊断异位妊娠的准确率高达77%~92.7%。有的作者报道符合率97.3%,本组符合率92.9%。超声诊断一定要结合病史,临床表现血、尿hCG综合分析。超声检查对发现早期异位妊娠是非常重要的,在无症状或破裂前进行治疗,减轻患者的损伤。例如1例患者,停经2个月,阴道少量出血无腹痛,一直保胎治疗,经阴道超声发现左侧卵巢下方探及0.5×0.4 cm2无回声区似胎囊,剖腹在输卵管内找到绒毛组织,无内出血。对早孕患者超声检查时,如宫腔未见胎囊,一定要让患者定期复查,也可阴道超声检查,血hCG检查。在本组有3例人流及1例药流时,未发现绒毛,之后出现腹痛症状,经超声诊断为宫外孕。在本组妇科检查有34.7%发现附件包块,而超声检查有78.9%发现包块。手术证实大部分包块为输卵管内积血及破裂后血块与周围组织粘连而形成。超声检查,特别是阴道超声的作用,已成为近年来妇科临床诊断异位妊娠的重要辅助检查手段。

5.2 超声诊断在处理中的作用 ①手术处理:根据患者贫血严重、血压低、腹痛重、腹部有移动性浊音,结合超声所见包块大、盆腔有中到大量积血,大多为输卵管破裂可能,应立即手术。超声见到胎压胎心,保守治疗效果差,随时有破裂可能,密切观察,做好手术准备。如用阴道检查游离性液体超出盆腔范围,则出血大于400 ml,如腹腔内探及游离性出血,则出血量一般在500 ml以上。本组探及盆腔积液,手术证实400 ml以上占90.5%;②保守治疗:适应证,血压平稳、无内出血或贫血现象,超声显示包块小、子宫直肠凹无暗区或少量。用药物治疗过程中仍要严密观察,其检测指标:①血hCG的检测。用药后4~7 d后有所下降,如仍然继续上升,可加药,或改为剖腹手术。②超声检测,观察胎心是否消失,游离体有无增加,附件包块是否变化。有作者报道药物治疗后包块消失的时间为(35.5±11.8)d。③腹痛症状治疗中如腹痛加重,下腹压痛,反跳痛明显,超声检测出现游离血液或量增加,应高度怀疑破裂发生。近年来,国内有人对早期异位妊娠且伴有胎儿存活者,可在阴道超声引导下经阴道穿刺局部注射MTX或氯化钾等药物治疗。

超声检查对异位妊娠的诊断有较高的准确性,为临床选择治疗方案及手术时机提供了重要依据,为保守治疗患者观察疗效提供了新途径。