基层医院重型颅脑损伤患者128例的救治体会

李锦山

颅脑损伤是基层医院较常见的神经外科疾病,因其病情重,变化快,死亡率高,常给临床救治带来一定的风险和困难。本院2000年1月至2008年12月共收治重型颅脑损伤患者128例,现将救治体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 128例患者中,男85例,女43例;年龄5～75岁;受伤原因:车祸伤72例,坠落伤46例,打击伤7例,其他伤3例;伤后1 h内入院者96例,1～3 h入院者30例,超过3 h入院者2例.患者均有不同程度的意识障碍,其中深昏迷106例,浅昏迷18例,短暂意识障碍4例;有中间清醒期35例,一侧瞳孔散大56例,双侧瞳孔散大29例,合并休克16例,合并呼吸困难18例。头颅CT检查示:颅内血肿75例,其中硬膜外血肿50例,硬膜下血肿25例;颅底骨折83例;脑挫裂伤98例;环池,四叠体池消失35例;合并早期脑疝79例。

1.2 救治措施

128例中,行手术治疗98例,其中86例行血肿清除加去大骨瓣减压术,8例行血肿清除术,4例行开颅去骨瓣减压术;非手术治疗30例。

2 结果

抢救成功72例,死亡31例,自动出院15例(因家属放弃抢救),术后转院10例。 3 讨论

3.1 加强院前急救 重症颅脑损伤27%～55%院前有低氧血症,院前及手术中有16%32%发生低血压事件,而每出现1次低血压事件死亡率就可能增加1倍[1,2]。立足基层现有的条件,把建立稳定的通气与循环为目标[3],积极进行院前救治,并将简捷的无创血压、指脉血氧饱和度监测作为必备的监测手段,将血氧饱和度>95%、收缩压>90 mm Hg作为可监测的救治目标[4]。

3.2 明确诊断 对急诊颅脑损伤患者要详细询问病史(昏迷者要询问现场目击者),严格体格检查,重点检查神经系统,并做必要的辅助检查。3.3 保持呼吸道通畅及吸氧 重型颅脑损伤患者大都有不同程度意识障碍,一般昏迷程度较深,持续时间较长,容易造成舌后坠,导致呼吸困难,同时常伴有呕吐大量胃内容物,很容易造成窒息。因此对急诊颅脑损伤患者,都应保持呼吸道通畅,有呼吸障碍者,应及早行气管切开,以便清除呼吸道滞留物,同时给予吸氧,缓解大脑组织的缺氧状态,减轻继发性脑损伤。

3.4 应用脱水剂及激素 正确使用脱水剂和激素是减轻脑水肿,脑肿胀,脑疝形成的有效和关键措施,对降低死亡率及致残率非常重要。因此应尽快建立静脉通路,快速滴注脱水剂(20%甘露醇),尤其对在短时间内出现剧烈头痛,呕吐频繁,烦躁不安及昏迷者,可加用速尿和大剂量激素(地塞米松),也可以甘露醇与速尿交替使用。 3.5 手术及并发症防治 对重型颅脑损伤诊断明确需手术者,应分秒必争地尽快行开颅手术,术中应清除血肿,彻底止血,去骨瓣要足够大,以便最大限度地减低颅内压。对颅内血肿量大,情况危急者,应畅通急救绿色通道,尽可能缩短术前准备时间,以赢得宝贵的抢救时间。术后应严密监测生命体征及病情变化,并进行追踪观察。出现病情变化时及时复查头颅CT。复查头颅CT的指征:①意识障碍加重;②清除血肿后病情一度好转又复加重;③出现新的神经系统阳性体征。当确诊迟发性血肿,且有颅内占位效应时,应立即手术。同时保持呼吸通畅,控制肺部感染,维持水电解质平衡,监测血糖变化,预防消化道出血。对脑干损伤引起的中枢性高热,应给予物理降温或冬眠降温,并加强护理和营养支持等治疗。

3.6 必要的会诊及转院 基层医院对重型颅脑损伤的抢救,尚缺少一些专科医疗设备,手术条件,专业人员,救治经验等,在救治上确实存在一定困难的,需要及时请院外会诊或转院治疗。

参考文献

[1] Mulins RJ, VeumStone J,Hedges JR, et al. Influence of a statewide trauma system on the location of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma,1996,40:45536.

[2] Sampalis JS, LavoieA, BoukasS, et al.Trauma center designation:initial impact on traumarelated mortality. J of Trauma,1995,39:39232.

[3] 只达石,崔世民,张赛.颅脑损伤救治规范.人民卫生出版社,2002:314.

[4] 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治.人民卫生出版社,2000:133.