18例植入性胎盘临床分析

龚 敏 鲍明霞 黄石娣

[摘要] 目的 通过对18例植入性胎盘分析,探讨本院植入性胎盘发生率及中西药联合治疗,减少子宫切除率的方法。方法 回顾性分析植入性胎盘18例临床资料。结果 1/2931(41/10万)。11例剖宫产,其中6例作子宫切除术,阴道分娩6例,1例为中孕引产,保守治疗12例,5例在胎盘植入处作局部挖除缝合,7例中西药物联合治疗。并以βHCC和B超监测治疗效果,约产后2个月左右残留胎盘完全排出宫腔。18例病理诊断均为植入性胎盘。结论 重视有胎盘植入高危因素,早期发现植入性胎盘,中西药的联合应用,对排队残留胎盘保守子宫有良好的效果。

[关键词] 植入性胎盘;诊断;治疗

植入性胎盘是产科较为少见的危重症,由于多次人工流产、剖宫产率的逐年增高,导致前置胎盘和胎盘植入发生率亦有增加。植入性胎盘一旦出现症状,发病急而凶除,85%的病例需子宫切除术[1]。近年来本院采取中西药物,以B超和血清βHCC定量监测疗效,保存子宫,取得成效,现总结合如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自1988年3月至2008年7月本院分娩总数42773例,发生植入性胎盘18例,发生率41/10万(1/2931)。自1996年至今已有10例,分娩数为14613。产妇年龄25～40岁,既往无孕产史2例,有人工流产史16例,(其中有前次剖宫产史1例)。人工流产次数1～4次,人流≥2次有9例。最后一次流产与本次妊娠间隔时间3个月至4年。1例带环妊娠中孕引产时未取出环,术中发现IUD位于值入的胎盘旁。

1.2 胎盘植入的孕周和胎盘附着的情况 孕周≥37周9例,28～36周7例,<28周2例。与子宫壁粘连不能剥离14例,其中剥离后出血不止2例,全部植入2例,穿透性2例(歼角子宫宫底穿破1例)。全部植入性胎盘均在产妇娩出胎儿后发现,胎盘不能自行剥离或仅部分剥离,行人工剥离又感很困难时发现。

1.3 治疗方法 剖宫产术的11例,7例指征是前置胎盘。其中6例行子宫切除(1例残角子宫的切除),阴道分娩6例,1例为中孕引产。保守治疗共12例。保守治疗的方法:12例保守治疗在胎盘植入局部无法剥离的作局部挖除后缝合5例,在进行人工剥离时尽量剥离,对残留部分给予中西药物治疗6例。西药采用5Fu 500 mg静脉滴注,1次/d,7 d为一疗程。息隐剂量50 mg,2次/d×3 d,息隐25 mg 2次/d×3 d,25 mg 1次/d×30 d。中药治则:活血化瘀逐血,采用桃红四物汤加减,并监测血清βHCC定量的动态改变,及利用B超观察残留的植入胎盘体积变化,由大变小,由肌层逐渐移向宫腔表面,全部病例约于产后2个月完全排出。

2 结果

18例子宫和局部切除的标本送病理证实是植入性胎盘。产时出血量:剖宫产600～5500 ml,输血600～2800 ml,阴道分娩200～600 ml,输血200～400 ml。新生儿情况:分娩活婴16例,体质量1580～5130 g,1例26+5周流产儿,身长36 cm死亡,1例因胎儿畸形中孕引产。

3 讨论

3.1 发生率与病因 植入性胎盘的发生率差别较大,1994年Makhseed报道9.5/10万,国内报道为1/15686～1/333[2],国内比国外的发生率高,且有上升趋势。本院20车间发生率为1/2931,可能与本院收治高危妊娠较多有关。近10年较前发生率高1/1461,可能与剖宫产率和人流率增高有关。本文18例患者仅2例即往无孕产史,其余16例均有人工流产史,其中9例人流≥2次,1例节育环嵌顿。植入性胎盘患者中即往人工流产的比例较高,与Miller等[3]报道相似。因为人工流产及其他宫腔操作引起子宫内膜的机械性损伤,或并发子宫内膜的感染,可导致内膜的血供减少,再次妊娠时子宫的蜕膜发育不良,底蜕膜变薄或部分缺少,为了胎儿需要,胎盘必须增加血流的供应,除了扩大胎盘的面积以外,常常会发生绒毛向子宫纵深发展,因而直接侵入子宫肌层,甚至达浆膜层,导致植入性胎盘的发生。前置胎盘与植入性胎盘有着相同的病理基础,故前置胎盘患者发生植入性胎盘机率较高。本文患者中8例为前置胎盘,占植入性胎盘的44%。

3.2 诊断 本文16例均在人工剥离胎盘进发现与子宫粘连、附着紧密,不能自行剥离,发现为植入性胎盘。因此在经阴道分娩时若第三产程胎超过15 min仍不能剥离,行人工剥离胎盘进胎盘与子宫壁间完全不分离或部分不分离且出血较多时,考虑胎盘植入。而剖宫产术在胎儿娩出后行人工剥离胎盘时发现胎盘异常附着,甚至深入肌层且发现剥离面粗糙、出血较多者也要考虑胎盘植入。本文所有病例均在产时诊断,1例为术中证实是残角子宫,另1例为穿透性植入胎盘。植入性胎盘在术前往往很难诊断,理论上B超是诊断的金标准,可能通过肌层的缺失和血流信号来诊断,但陡超声检查不能检出胎盘组织侵入子宫肌层的程度。因此,根据病史、临床表现、辅助检查,对有植入性胎盘潜在可能者,在分娩时提高警惕,产时或手术治疗的胎盘植入部位或子宫均需送病理检查,病理学检查在子宫肌层或浆膜层可见绒毛组织,则可确认植入性胎盘。植入性胎盘的诊断应为病理诊断,但由于植性胎盘患者仅部分行子宫切除,故诊断不能完全依赖病理检查,经阴道分娩后,徒手剥离仍有残留,剥离面粗糙,出血既可诊断为植入性胎盘。本文14例病理确认为植放性胎盘,4例超声诊断。

3.3 治疗 保守治疗:运用于胎盘植入面积小,出血少,可采用局部挖除,局部肠线缝扎止血,对于值入程度浅者如粘连缝扎止血。大面积的植入,出血不多的可5Fu治疗,加速其坏死、脱落,减少切除子宫可能性,但必须具备以下先决条件:有及时输血的条件,有高效抗菌素预防感染,B超监测子宫内容物,血βHCG油定了解绒毛活性等。本组中2例5Fu治疗,结果良好。据文献报道目前保守治疗还包括米非司酮治疗胎盘植入,对于面积小剥离困难的不做强行剥离,本组中2例用息隐与中药联合治疗,1例单独使用,息隐剂量50 mg,2次/d×3 d,减量为25 mg,2次/d×3 d,25 mg,1次/d×30 d,结果使残留的胎盘约于产后2月完全排出。1例虽然全部植入但是出血不多,用息隐、5FU、栓塞联合治疗保住子宫。用药后监测和动态监测βHCG和B超印象学变化,随访至组织完全排出,虽然胎盘排出时间长,但最终都保存了子宫。

手术治疗:主要以全子宫切除或次全子宫切除,能迅速彻底止血,但丧失了生育能力。有报道认为手术治疗的重要指征为植入面积≥1/2,失血量≥1000 ml,并发失血性休克或年龄偏大,不需再生育者[4],6例子宫切除出血均在1000 ml以上,其中裂内出血多,气候生产力性休克,术中证实为穿透性胎盘并发子宫破命。妊娠期若出现急腹症,腹腔出血,应考虑穿透性胎盘引起子宫破裂的可能,急症行剖腹探查,否则可危及孕妇生命,对术中短时间内大出血导致休克者当机立断尽早切除子宫。

参考文献

[1] 李雪梅,苏桂珍.完全性胎盘植自发子宫破裂1例.中国误诊学杂志,2004,4(11):1778.

[2] 陈汉平,许建平,鲁秋云,等.植入性胎盘24例临床分析.同济医科大学学报,2007,26(3):241.

[3] Miller DA,Choller JA,Goodwin TM.Clinical risk factora for placents previa placenta accerta.Am J Obstet Gynecol,2007,177(1):210204.

[4] 郑丽璇,李素洁,陈涤暇.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的.中国实用妇科与产科杂志,2004,19:240.