对商业保险公司介入新型农村合作医疗的分析

[摘 要]新型农村合作医疗制度的实施为解决农村人口的医疗保健问题上起到了较大的作用，但在实际的运行过程中，存在保障水平低、管理成本高和管理能力差等问题；为解决这些问题，有地方采取了引进商业保险公司的办法，并进行了实践；商业保险公司介入新型农村合作医疗可以有效地解决这些问题，但其介入本身确存在诸多问题；本文将对这些问题进行分析并提出相关的对策。

[关键词]商业保险公司 新型农村合作医疗

作者简介：李沛露，男，武汉大学政治与公共管理学学院社会医学与卫生事业专业硕士研究生。

自2003年新型农村合作医疗的试点工作开展以来，覆盖面不断增加，保障人口显著增加，筹资和保障水平也有较大提高。根据卫生部统计信息中心的数据，截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%。农村大多数地区和农民已经被新农合所覆盖保障。

一、新型农村合作医疗制度运行存在的主要问题

（一）新农合筹资水平低，可提供的保障水平低

随着经济社会的发展和人民生活习惯的改变，人们的疾病谱发生改变，环境污染使得人民患病的几率升高，农村人口老龄化的趋势加快，这些因素促使农村人口的发病率升高，特别是重大疾病发病率升高，使得农村的实际医疗需求大大升高。这样一来，较低的参合费用和投入与较大的医疗需求之间存在很大差距。少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。同时这种情况也成为一个恶性循环的怪圈，因为缴费少所以基金少，基金少所以保障水平低，保障水平低又使农民对新农合的作用产生怀疑，进而造成参合率低，最后缴费少、基金少。筹资水平低和保障水平低这“两低”成为新农合发展的制约性因素之一。

（二）管理成本高，县（市）级财政压力大

新型合作医疗在很多地方归卫生部门主管，在管理过程中实际发生的管理费用一般占到总经费的10%以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持性费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。2006年国家在全国范围内取消农业税，农村县乡基层政府的财政收入下降，新农合管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，县乡政府想尽办法，采取各种可能措施，但由于成本较高和财政能力有限，新农合的管理费用经常出现无法落实的问题，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患和风险。

（三）缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱

医疗保险的运作是一个复杂、科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。而且，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。主管和经办的政府部门缺少专业技术和管理能力，在新农合基金管理方面出现了许多问题。合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算；制度设计不够科学、合理，出现基金沉淀过多，更加降低保障水平；定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，住院医疗补偿基金沉淀或者超支；费用报销上限制过多，手续程序繁杂，农民享受的报销范围和幅度都不大。

二、商业保险公司介入新型农村合作医疗的主要模式

河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。目前，“新乡模式”已稳定运行近5年年，各项工作运行顺利，成效显着，仅2007年度，新乡全市就有405万农民参加新型农村合作医疗，参合率达到96.2％。

商业保险介入新型农村合作医疗制度的模式主要有以下三种：

（一）基金管理型，即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度，基金透支风险由政府承担。

（二）保险合同型，即政府将筹集到的新型农村合作医疗制度资金为农民投保团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，签订保险合同，并按约定向参合农民提供医疗保险，基金透支风险由保险公司承担。

（三）混合型，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代政府管理新型农村合作医疗制度基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度，基金的透支风险由政府和保险公司分担。

三、商业保险公司的介入对于解决目前我国新农合运行问题的作用

（一）提高了保障水平

据相关数据显示，商业保险公司介入江阴新型合作医疗后，参合农民的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从商业保险公司未介入时的14%提高到目前的30%。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。从封顶线、赔付率等变化可以看出，商业保险公司的介入确实能提高新农合的保障水平。

（二）降低了管理成本

经过江阴市政府财政部门测算后显示，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。采取商业保险公司负责运行后，现在政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用（为保险费的百分之一， 100万元），政府支付的管理费总额大体为400万元，节约至少600万元左右。这些地方的实践深刻表明，商业保险公司介入新农合会降低基金管理的成本。

（三）提高了服务效率

通过商业保险公司专业的信息和人员网络，在县（市、区）建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10-20天缩短到目前的不超过30分钟。这种方式极大地提高了服务效率，使参合农民报销的手续简单化，而且时间大大缩短，在提高服务效率的同时也很好地提高了服务质量。

（四）保证了资金安全

新型合作医疗按照全国一律的管理模式，以县为单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生困难，更难的是由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度，即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，利用网上银行系统进行资金上缴和下拨，实现远程监控和实时到账。

四、商业保险公司介入我国新型农村合作医疗的问题及对策

（一）新型农村合作医疗主管部门对介入的支持不力

目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在新农合中的地位尚未完全明确，这就需要政府在政策供给上加大力度，提供切实的政策支持，以保证新型农村合作医疗主管部门对商业保险公司介入的支持。

（二）政府对商业保险公司介入的政策支持不足

商业保险公司介入有社会保障性的新型农村合作医疗，承担着一部分与社会稳定有关的社会保险职能，风险大、成本高、经营困难，其做法本身是尝试性的。政府对商业保险公司介入后所执行的社会保障性业务应给予政策上的支持。目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证，政府基金也不能保证及时足额到位，给商业化运作带来经营隐患，商业化运作也没有税收优惠政策。商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应是一项长期的工作。国家应鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在税收上提供具体的政策支持和优惠。

（三）农村医疗保险市场的本身存在的问题

医疗保险发展的风险环境非常复杂，第三方支付的模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成利益共同体，医生与患者、医院与保险公司之间存在严重的信息不对称，使保险公司对医疗费用风险难以有效地控制，由于医疗费用的急剧膨胀导致了健康理赔的成本上升，使保险公司的资产受到严重损失。保险公司进入农村医疗保险市场，面临由于信息不对称引发的风险外，还面临着农村医疗资源严重不足，医疗供给能力严重不足，乡镇卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱等等问题。作为商业保险公司其一旦介入农村的医疗保险，即面临着巨大的风险，因此，商业保险公司如果要深入地参与到农村医疗保险市场上来，还有很长的路要走。所以在保险公司和医院之间建立起风险共担，利益共享的合作机制，是农村医疗保险可持续发展的保证。

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