８５００亿：从哪儿来？到哪儿去？

李　帅

按照《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，未来三年各级政府共需要为医改投入8500亿元。

对于这8500亿元的财政投入，需要说明五点：一是8500亿是各级政府投入；二是8500亿是2009～2011年未来三年投入的总合，而且是增量；三是8500亿首先用于确保支持五项重点改革；四是确保8500亿的绝大部分或者说主要的部分要用于基层；五是要确保这笔巨大的投入及时、足额到位。

各级政府投入

8500亿元财政投入当中，中央政府投入3318亿元，不到总投入的40%，其他的60%仍需要地方政府投入。不过，与过去三年中央和地方投入的比例仅为27:73的情况相比，显然未来三年中央投入的比重在明显加大。

财政部副部长王军表示，新医改的8500亿是未来三年各级政府投入的增量总计，是测算数，至于每年的实际投入数，要通过各级政府的预算来进行安排，经过法定的程序予以确认。在未来三年当中，可能各项支出间的结构、比例、顺序，一些具体的数字还会根据实际的情况做一些相应的调整和完善。

不过，有业内人士认为，8500亿资金对于医改来说仍有很大缺口，初步计算，至少需要1.2万～1.4万亿元。据了解，8500亿首先要确保支持的五项重点改革，包括建立基本医疗保障体系、建立基本药物制度、健全基本的医疗卫生服务体系、健全均等化的基本公共卫生服务体系，以及公立医院改革五项。而除了支持这五项改革的8500亿的投入以外，未来三年各级政府还会继续安排和相应增加支持其他医疗卫生事业发展的资金投入，像优抚对象的医疗补助经费、公费医疗经费和各级卫生行政部门的运行经费，等等。政府还会对医疗卫生事业的发展出台许多的优惠政策，包括对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作的高校毕业生，由国家代偿学费和助学贷款，也包括一系列税收优惠政策。换言之，各级政府实际的投入不止8500亿元。

如此，接下来的关键问题就是能否确保这笔钱投入到位和用得明白，中央3318亿元的财政投入没有问题,令人担心的是各级地方政府的5000多亿元投入能否真正到位，比如大部分中西部地区有没有财力来配套中央投入，还有这笔巨大投入如何防止腐败也令人担心。

对此，政府有五项保障措施：1、明确中央和地方各级政府的投入责任；2、改革投入机制；3、加强绩效考核；4、强化监督检查；5、提升管理手段。也就是说，在信息化管理方面，要切实地向前迈进。据透露，监察部已参加了国务院医改领导小组,将会对资金的投入和执行情况进行监督检查。

补需方

8500亿中，三分之二用于需方，三分之一用于供方。

完善医疗保障，走向全民医保是补需方的主要方式，其中包括完善新型农村合作医疗制度，全面建立城镇居民基本医疗保险制度：比如从明年开始，国家提高各级财政对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准，从现在每人每年的80元提高到120元；进一步支持解决中央和中央下放政策性关闭破产国有企业及地方破产国有企业退休人员参保问题；加大城乡医疗救助力度，中央财政安排补助资金64.5亿元；强化重大传染病防治等公共卫生工作，中央财政安排补助资金246亿元；支持地方按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，2009年人均公共卫生服务经费标准不低于15元。

北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩认为，“老百姓获得更多医疗服务的补偿，自己掏腰包的比例因此下降，就能真实地感受到政府在关注民生，而医疗服务机构也因此会获得更多的资源，但这个资源是来自于病人的手，来自于医保的补偿，因此自然创造了一个以提供交换服务为前提条件的竞争平台，形成医疗机构以质量、品牌、成本、效益为基础的竞争。”他说：“如果按照老办法，直接将钱划拨给医疗机构，老百姓感受不到政府对百姓的直接关心。”

粗略计算，补需方的大头是农民，未来三年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，按此计算，年支出至少为1200亿元。如果按农村人口占总人口的7成计算，农民每年可以拿到840亿元。新医改五项工作中的另一项重要内容，是为全体国民新增年人均15元的公共卫生费，农村人口按9亿算，可以拿到135亿元。按此计算，对农民三年投入将超过4000亿元，占8500亿三分之二——约5667亿元的绝对大头。

投供方

8500亿的三分之一用于供方，平均下来每年投供方支出近945亿元。

有专家认为，每年945亿元如果多数被用于医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用等若干方面，政策性补贴能剩下多少，令人忧虑。此外，基础设施建设和公益性的公共卫生急诊、急救需要政府投入，由于医疗服务定价较低导致的政策性亏损也需要填补，离退休人员的养老保险也需要增加投入面对数量庞大的公立医院和上述若干用钱项目，这笔财政投入又能有多少真正用于补偿取消的药品加成费呢?

更何况，由于过去农村欠账太多,政府“补供方”支出的重点也在农村。卫生部工作会议宣布：三年支持2000所县级医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设任务，对农村医疗卫生人才队伍进行重点建设，每年的农村医疗卫生预算开支要达600多亿元。这样一来，是否有足够的资金来补贴药品零差价带来的“损失”，就更令人担心。

不过有专家表示，虽然新医改方案明确了取消药品加成的政策取向，但政府对公立基层医疗卫生机构和公立医院的投入政策是不同的，并非完全由政府投入的增加来弥补公立医疗卫生机构取消药品加成后的收入损失。因为医改意见明确提出，政府只负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，这意味着通过政府相关部门核定的支出扣除既有的医疗服务收费收入和专项公共卫生经费补助后的差额部分，才由政府承担。

“取消药品加成后，基层医疗卫生机构的运行成本能够通过服务收费和政府补助两个补偿渠道共同得到补偿，从而保证其正常运行，不再以药补医、以医补防。”中国社会科学院研究员余晖说。