后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除７４例临床体会

蔡庆凯　田博宇　宋祥伟　鄂春翔

[摘要] 目的：探讨泌尿外科后腹腔镜手术的有效机制。方法：2005年3月～2008年6月对74例患者应用泌尿外科后腹腔镜入路治疗肾上腺肿瘤手术。结果：应用腹腔镜后腹腔入路治疗肾上腺肿瘤方法简便、恢复快、痛苦小、疗效确切。结论：后腹腔镜手术用于治疗肾上腺肿瘤，具有创伤小、安全、术后康复快等优点，可作为有适应证患者的首选手术方法。

[关键词] 肾上腺；后腹腔镜；泌尿外科

[中图分类号] R736.6 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（c）-156-02

因泌尿外科疾病的解剖特点和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。本院2005年3月～2008年6月，共行腹腔镜后腹腔入路治疗肾上腺肿瘤74例，现将手术结果作一总结，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共治疗患者74例，其中，男43例，女31例；年龄27～66岁，平均45岁。所有患者术前均经B超、IVP、CT及磁共振等检查明确肾上腺肿瘤大小、位置，肾上腺肿瘤直径为1.5～5.4 cm。其中，皮质病变62例（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、无功能病变），嗜铬细胞瘤12例。术后病理回报证实。

1.2手术方法

对嗜咯细胞瘤患者，术前常规服用肾上腺素能受体阻滞剂1～2周，醛固酮增多症患者术前纠正水、电解质紊乱。取全麻后侧卧位，抬高腰桥，在腋后线12肋下方置10 mm Trocar，插入自制双层指套水囊，通过导尿管向水囊注入500 ml生理盐水以扩张腹膜后间隙，保持3～5 min以压迫止血，建立后腹腔间隙。吸尽囊内液体，拔出水囊。左手示指自该点伸入后腹腔，在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2 cm（B孔）、腋前线肋缘下（C孔）穿刺，置入5 mm Trocar。在A孔置入11 mm Trocar缝合密闭切口。经B孔Trocar放入监视镜，充盈CO2气体。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A、B两Trocar观察。少数病例病灶位于肾脏前上方，操作困难，可在Ｂ、Ｃ点之间作第4穿刺孔（D点）。肾上腺手术详见文献[1]。

2 结果

本组手术均成功。2例术中腹膜局部破损，经严密观察，均无需处理；1例出现广泛皮下气肿，数天后自然消退；3例术后切口脂肪液化，经换药好转；1例嗜铬细胞瘤患者，摘除肿瘤后血压骤降，补液过量致急性肺水肿、左心衰竭，经抢救后治愈。手术时间为1.0 ～3.5 h，平均1.5 h；失血量为30～120 ml，平均50 ml，本组术中、术后均未输血；术后住院5～12 d，平均7 d。门诊随诊均未发生严重并发症。

3 讨论

3.1 后腹腔镜手术的优点

腹腔镜肾上腺肿瘤手术切除有两种方式，两种径路的腹腔镜下肾上腺手术都优于开放手术[2]。腹腔途径手术开展早、空间大、解剖标志明显、手术视野清晰，但术中操作对腹腔内脏器有较大影响，易发生肠粘连梗阻等并发症，术后肠道功能恢复慢[3]。后腹腔镜手术在泌尿外科领域迅速发展、日趋成熟，并很快在泌尿外科广泛应用。腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔，最大程度地避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点。肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此，后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也容易被泌尿外科医师掌握。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术[4]。本组74例肾上腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。

3.2 后腹腔镜手术中应注意的问题

①制备用水囊充分扩张腹膜后间隙，肾周筋膜切口要大且尽可能高。②寻找肾上腺及腺瘤时要充分了解并正确辨认腹膜后各脏器的解剖位置。对位置较高的应沿腰大肌一直分离到膈肌，打开肾固有筋膜、脂肪囊，在肾上极内侧可找到；对位置低的肿瘤必须注意肾蒂周围血管，尤其是左侧肾上极膈下血管分支。③术中注意中央静脉的位置，采用钝性分离暴露之，双重钳夹后离断，右侧注意保护下腔静脉，左侧勿误伤肾静脉。在肾上腺部分切除时，应尽量保留肾上腺中央静脉，有学者认为结扎肾上腺中央静脉后，保留的肾上腺窝仍可为残留的肾上腺提供血供[5]。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。研究显示[6-7]，后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血CO2分压在充气后10 min即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要则应严格控制手术时间。注水管、自制腹膜后扩张用水囊以代替商品化水囊，并用指套自制标本袋，方便实用、费用降低。在操作上应用超声刀，无需排放烟雾，止血确切，可以直接切断直径＜3 mm的血管，不会电灼伤及周围脏器，安全性较高。后腹腔镜肾上腺切除术是治疗肾上腺外科疾病新的“金标准”，后腹腔镜肾上腺手术适应证几乎包括了所有的各类手术。目前肿瘤直径＜6 cm是多数泌尿外科医生所接受的上限，因为直径＞6 cm时，表面血管丰富且恶性可能性大，手术风险性大。在初期避免肥胖患者，且选择直径在1.0～5.0 cm的肿瘤。

随着微创技术的发展，腹腔镜技术正日益成为泌尿外科必不可少的一项技术，而经后腹腔镜手术主要是利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层面内进行分离，术中出血少、术野清晰，具有安全性高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可作为泌尿外科疾病的首选手术方法。

[参考文献]

[1]周水根,张征宇,高建平,等.腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J].医学研究生学报,2002,15(6):505-506.

[2]Walz MK, Petersenn S, Koch JA, et al. Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours[J]. Br J Surg,2005,92(6):719-723.

[3]尹焯,杨金瑞,易路.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[J].华夏医药,6(6):445-446.

[4]张旭,李宏召,马鑫,等.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(3):160-162.

[5]Smith CD, Weber CJ, Arnerson JR. Laparoseopie adrenalectomy: newgold standed[J]. World J Surg,1999,23(4):389-396.

[6]王永光,张利东,徐建国,等.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响[J].中国内镜杂志,2005,11(1):15-18.

[7]Streich B, Decailliot F, Perney C, et al. Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy[J]. Br J Anaesth,2003,91(6):793-796.

（收稿日期：2009-04-07）