重症急性坏死性胰腺炎的腹膜透析治疗

伞春雨　胡佳琳　王桂华　张洪波

[摘要] 目的 探讨并分析重症急性坏死性胰腺炎的腹膜透析治疗的疗效。方法 回顾分析3年来我院收治的重症急性坏死性胰腺炎患者30例，均采用内科保守治疗与早期应用腹膜透析治疗。结果 30例患者未出现严重的并发症，疗效满意。结论 腹膜透析方法简单、有效、安全，通过内科综合治疗及早期联合应用腹膜透析，提高了重症急性坏死性胰腺炎的治愈率、拓展了新的（我院）治疗方案，值得临床推广。

[关键词] 重症急性坏死性胰腺炎；腹膜透析；治疗

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-67-02

Severe Acute Necrotic Pancreatitis of Peritoneal Dialysis Treatment

SAN Chunyu1HU Jialin1WANG Guihua1ZHANG Hongbo2

1. The 4th Hospital of Daqing City，Heilongjiang Daqing 163712；2.The Oil Field General Hospital of Daqing City，Heilongjiang Daqing 163413

[Abstract] Objective To study and analysis of severe acute necrotic pancreatitis the effect of peritoneal dialysis treatment. Methods 3 years in our hospital of severe acute necrotic pancreatitis patients with 30 cases， the use of internal medicine and Conservative treatment of early use of peritoneal dialysis treatment. Results 30 cases of patients with no serious complications，the effect of satisfaction. Conclusion Peritoneal dialysis method is simple， effective， safe and comprehensive treatment and medicine through the combination of early peritoneal dialysis， to improve the severe acute necrotic pancreatitis cure rate and expand a new（my hospital） treatment program， worthy to be popularized.

[Key Words] Severe acute necrotic pancreatitis； Peritoneal dialysis； Treatment

重症急性坏死性胰腺炎（Severe acute necrotic pancreatitis，SANP）是一种严重的全身反应性疾病，起病急，病情凶险，死亡率高达22.7%，属临床难治性疾病[1]。以急性上腹疼痛、腹胀、伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶增高为主要特点，多因酗酒、暴饮暴食、胆道结石感染而诱发。20世纪80年代末多数学者主张早期手术治疗，但手术治疗虽能改善全身中毒症状，而不能终止急性坏死胰腺炎的病理过程[2]，且手术治疗有较高的并发症和死亡率，所以早期应用腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）治疗与内科综合治疗，疗效确切满意。

1材料与方法

1.1一般资料

自2006～2008年我院共收治SANP 30例，其中男24例，女6例；年龄28～56岁，平均42岁。临床表现：均有典型的上腹部胀痛、恶心呕吐、腹膜刺激征阳性、肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，腹水大多数为暗红色或淡黄色。辅助检查：2例WBC＜10×109/L，其余均高于此值，血、尿淀粉酶、血糖升高，血钙降低；B超或CT显示：胰腺广泛肿大，其中有部分广泛坏死暗区，胰腺周围渗出或有大量的腹水，胆源性的可见结石伴有胆囊增大和（或）胆管扩张。

1.2诊断标准

本组30例患者均有典型的上腹部胀痛、恶心呕吐、腹膜刺激征阳性，血、尿淀粉酶增高，B超、CT示胰腺肿大、质地不均匀或坏死。参照改良Ranson标准。

1.3治疗方法

本组30例患者入院后即积极接受内科综合治疗，包括重症监护、吸氧、抗休克、禁食水、胃肠减压、静脉高营养支持、补液、维持酸碱平衡及纠正离子紊乱，应用制酸药物如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等；生长抑素如善宁抑制胰腺的分泌、抗感染。尽早地行腹膜透析置管术：在腹中线脐下约3.0cm左旁开4.0cm置入腹膜透析管于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，透析液为BAXTER公司1.5% 2000mL/袋，每日总量6000～8000mL。每日在透析液中加入400mg的5-FU注射液及必要的抗生素，首次要充分冲洗，冲出渗出液及坏死组织的碎屑。透析标准为体征消失、血化验及透析液化验指标正常，并停止透析1～2d，病情稳定，可拔管。治疗中监测血常规、血尿淀粉酶、电解质、肝肾功能、血糖及透析液的颜色、常规、淀粉酶、出入量等。同时观察基础生命体征、心肺功能、腹部症状等。

2结果

本组30例SANP的患者接受PD治疗总疗程为5～22d（平均13.5d）；腹透后第二天腹痛症状明显减轻；至5～10d（平均7.5d）体温降至正常；伴有胸腔积液、少量心包积液透析至22d，积液全部消失。10～13d（平均11.5d）恢复正常血象；4～7d（平均5.5d）血淀粉酶正常；7～17d（平均12d）尿淀粉酶正常；11～21d（平均16d）血糖正常；6～18d（平均12d）肝功正常；30例患者在透析治疗中未出现严重的并发症，也无胰腺囊肿、胰腺假性囊肿的产生，心肺功能随胰腺炎的好转而好转。

3讨论

SANP 是临床上常见的急腹症之一，死亡率较高，发病机制复杂，可引起休克、全身炎症反应综合征（SIRS）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）[3]等，甚至死亡。早期手术治疗只是切开胰腺被膜减压、清除坏死组织，但并不意味着胰腺停止坏死和停止产生胰酶、氧自由基、毒素、炎症介质等。所以近年来，一些国内的医生对于SANP的治疗趋向于内科综合治疗。1966年Rody首先报道了腹膜透析治疗SANP；国内也有应用腹膜透析治疗SANP 的报道，疗效较好。3年来，我们大胆尝试应用PD治疗SANP，全部获得较好的疗效，把我们的治疗体会与大家分享：在SANP早期，各种病因引起的胰腺腺泡内多种酶原被激活是启动因子，它会造成细胞自身溶解和消化，并使附近的胰小管遭到破坏，当这种损害引起机体进一步炎症反应时，会刺激体内各种炎症细胞不断释放各种细胞因子，形成对体内的第二次打击，并使机体免疫应答失控，导致一系列连锁反应，产生全身炎症反应综合征（SIRS），这不仅使胰腺进一步出血和坏死，还会导致休克、ARDS和MODS等[1]。

另外，当重症胰腺炎发生时，胰液可渗入或漏入腹腔，可使血管扩张，通透性增加而加重腹水，胰液累及腹膜和肠系膜引起出血渗出[4]，重症急性胰腺炎患者的腹水中含有大量的炎性介质，如激活的胰酶、多肽、缓激肽、组织胺、5-羟色胺、前列腺素、内毒素、促炎细胞因子等，这些炎性介质在胰腺及胰周局部直接加重胰腺自身消化、胰周组织坏死以至感染性胰腺坏死、胰腺脓肿的形成，肠麻痹、急性腹膜炎等，而且可以通过静脉及淋巴回流进入血循环，引起肾、肺、循环功能不全、胰性脑病等[2]。PD是以腹膜为透析膜，以不断更换新鲜透析液来达到清除体内过多的水分及毒素的目的。腹膜的孔径较大，因而可清除大、中、小分子的毒素[5]。腹膜的作用原理可降低血液中的胰酶、毒素、氧自由基、脂肪酶分解的甘油三酯、磷脂或游离的脂肪酸，不仅较迅速有效地清除腹水中过多的细胞因子等炎性介质，而且可以部分地透析出已经渗入腹腔内、腹膜后间隙以及吸收入血的这些炎性介质，有利于减轻全身炎症反应[3]；PD还可稀释腹腔液体中含酶浓度，减轻胰腺及其周围组织的自我消化，阻止局部病变的发展，减轻胰酶和毒素对胰腺周围和远隔器官的损害[4]。PD稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌。减少它们对腹膜的刺激和感染，防止败血症，胰外脓肿的形成以及胰酶性毒素的大量吸收从而保护肺、肝、心、脑等重要器官的功能[6]。由于减少了酶性毒素的吸收，也降低多器官衰竭的发生率，直接向腹透液内加入5-FU，能抑制胰酶的合成，并可减少5-FU的全身副作用[5，6]。在腹透液中加入抗生素，抑制细菌生长，治疗腹膜炎[7]，并可防治自发性腹膜炎的发生。伴有高胆红素血症时，可迅速降低胆红素。大量透析液多次反复进出腹腔，可达到局部冲洗、引流的目的，也是降低胰腺假性囊肿产生的有效方法，可缩短疗程，减少并发症的发生。

综上所述，腹膜透析方法简单、安全，无需抗凝，血液动力学影响极小，有较好的耐受性，不会急速改变内环境，危重患者可开展治疗，近3年来，我们通过内科综合治疗及早期及时联合应用腹膜透析治疗重症急性坏死性胰腺炎，缩短了病程，提高了治愈率，所以，该方法值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] Chiang DT，Anozie A，Fleming WR，et a1. Comparative study on acute pancreatitis management[J]. ANZ J Surg，2004，74：218-221．

[2] 黄博天，潘杰. 内科综合治疗重症胰腺炎33例分析[J]. 中华消化杂志，1998，6(18)：180．

[3] Ho HS，Frey CF. The role of andtitk pmphylaxis in selvea acate pancreatitis[J]. Arch Surs，1997，132：487-493．

[4] Umaste V，Sinsh V，Dave P. Sisnifieanceof pleural effusion in patients with acute opancreatitis[J]. Am J Gastroenterol，1992，87：871-874.

[5] 汪涛，叶任高. 腹膜透析的临床应用及新进展[J]. 中国医刊，2000，8（35）：13.

[6] 王崇文. 消化系疾病诊断治疗新进展[M]. 南昌：江西科学技术出版社，1999：9-11．

[7] 韩庆烽. 腹膜透析相关感染的常见问题[J]. 中国血液净化，2008，3（7）：122.

（收稿日期：2008-12-31）