子宫肌瘤择法手术治疗的综合分析

宋丰杰

子宫肌瘤是女性最常见的一种肿瘤，在生育年龄组妇女接受的手术中子宫切除占第2位，美国每年有60万例子宫切除术。传统子宫切除多经开腹完成，随着微创手术的日益受欢迎及妇产科学界的重视，以阴式和腹腔镜手术为代表术式应运而生。辽阳中心医院妇产科5年间手术治疗子宫肌瘤1296例，针对不同患者采取不同手术方法，配合深入细致的心理疏导进行治疗，使患者恢复了健康，提高了生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院妇产科5年间行子宫肌瘤手术者1296例，患者的手术标本均由病理学检查确诊。年龄 30~65岁，有生育史1244例（95.98%），未育者52例（4.02%）。其中201例是剖宫产发现合并子宫肌瘤，于剖宫取胎后行子宫肌瘤核除术，其余1095例为妇科子宫肌瘤患者。将2001年12月至2004年6月间的患者做为对照组，2004年7月至2006年12月间的做为观察组，比较2组不同年龄段手术方式的差异。

1.2 方法 观察组采用以下方法处理：①针对子宫为性器官的特点，对所有手术患者及丈夫术前进行全面细致的心里疏导，减少不必要的心里负担，消除患者及家属不良心理行为状态，提高术后生活质量；②尽量采用最小的手术范围治疗疾病，保持生理解剖功能，增加子宫肌瘤核出术比率，最大限度保护卵巢功能；③剖宫产术中发现子宫肌瘤，尽量核出，避免带瘤生存及再次手术；④肌瘤核出后采取连续-间断缝合法及单纯结扎瘤蒂法，减少术中出血量。对照组行常规手术处理。

1.3 临床症状 1296例子宫肌瘤患者中，有临床症状者907例（69.98%），无临床症状，通过妇科普查发现者188例（14.51%）于剖宫产发现合并子宫肌瘤201例（15.51%）。有症状者主要临床表现为月经改变571例（62.95%），腹部包块844例（93.05%），贫血317例（34.95%），压迫症状180例（19.85%），痛经117例（12.90%），腹痛90例（9.92%）。白带增多51例（8.93%）。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计数资料采用χ²检验。

2 结果

2.1 手术方法 1296例子宫肌瘤患者手术方式见表1。

2.2 术式比较 不同年龄段2组妇科子宫肌瘤患者术式比较，见表2。

观察组35~50岁及50~65岁年龄段患者中，行子宫次全切除术者及行子宫肌瘤核除术者所占比例均高于对照组。30岁以下的患者中，观察组行子宫肌瘤核除术患者所占比例高于对照组。两组中>50岁以上的患者均以全子宫切除术为主，差异无统计学意义。

2.3 术后病理 1296例子宫肌瘤患者术后标本经病理证实均为子宫平滑肌瘤，其中合并卵巢良性肿瘤142例，占12.96%。合并子宫腺肌病90例，占6.94%。

2.4 随访 行子宫肌瘤切除术者共256例，进行随访1~3年，复发者24例，复发率为9.4%。

3 讨论

正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5~10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。

3.1 注重子宫肌瘤手术患者的心理疏导 子宫为性器官，患者如需切除子宫时，会对术后能否发生性功能改变，影响夫妻生活，体形改变，性别改变等问题感到焦虑，甚至有人宁可严重贫血或冒着恶变的风险也不肯手术治疗。现代医学模式的改变，已经认识到医学服务的对象既包括身体疾病的治疗，又要注意心理调整和人文关怀，这样才能保证患者身体健康，心理健全，更好地适应社会。笔者针对女性手术的这一生理，心理特点，术前制定了子宫肌瘤的心理调整方案，解除患者因为缺乏医学知识而造成的思想顾虑，详细告知手术方式，手术对身体的影响，并可能让丈夫参与病情分析，讲解手术范围，术后内分泌状况及对夫妻生活的影响等方面知识。

3.2 采用最小的手术范围解决健康问题，尽量保持生理解剖功能。子宫全切术可以全部完整地切除病变的子宫，无肌瘤复发及宫颈残端癌之忧。但是手术相对复杂，术中易发生副损伤；并可使卵巢的血供减少1/2，造成卵巢功能早衰；切除了子宫的各组韧带，破坏了盆底的完整性，可能发生阴道脱垂。子宫次全切除术可以避免上述缺点，由于宫颈存在雌孕激素受体，对保持女性内分泌功能有重要作用；对性生活影响少，宫颈分泌的粘液对保持宫颈，阴道的酸碱度，防止局部感染又有良好作用。自2002年以来，笔者根据上述原则适当放宽子宫次全切除术指征，对所有妇科手术患者，术前均常规行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT），如有可疑于阴道镜下行宫颈活检以排除宫颈上皮内瘤样病变或宫颈早期浸润癌，对年龄稍大，阴道有不规则流血的患者，术前常规行分段诊刮以排除子宫内膜恶性病变，如无异常，对50岁以下因子宫肌瘤需切除子宫者，向其说明宫颈去留的利弊及保留宫颈术后需长期随诊的重要性，尊重患者意愿，医患共同商议尽可能保留宫颈。本资料显示，观察组中行子宫全切术者共472例，占同时期妇科子宫肌瘤手术患者的 61.9%，低予对照组的86.6%。

3.3 增加子宫肌瘤核出术比率 观察组中对生育年龄组中发生子宫肌瘤者，尽量采取核出术。这样既能保留生育功能，又不影响卵巢血运，保持性激素分泌功能。本资料显示，< 35岁的患者，行子宫肌瘤核出术者较多，占 57.9%。2000年以后笔者各年龄段行子宫肌瘤核出比例均有所增加，除对那些要求保留生育功能者可行该术式外，对年龄为50岁以下，虽无生育要求，但症状不明显，肌瘤数目为单发，笔者要求保留子宫者均采用了腹式子宫肌瘤核除术，笔者对这组患者随访发现，复发率约为 9.4%，需再次手术治疗的仅 2例。

3.4 剖宫产术中合并子宫肌瘤，尽量行核出，避免再次手术。对201例剖宫产术中子宫肌瘤核除术的临床研究显示剖宫产术中同时行子宫肌瘤核出是可行的。为减少术中出血，采取宫体注射缩宫素和2种缝合方法，连续-间断缝合和结扎法。

3.5 注意保留卵巢，维持其内分泌功能 双侧卵巢切除后，体内雌激素水平降低，引起一系列内分泌代谢紊乱，影响健康。因此，子宫切除时，切除卵巢应慎重。笔者对50岁以下的患者，术中见双侧卵巢均正常应该尽量保留；50岁以后妇女，如未绝经或检查卵巢为见萎缩者也可考虑保留双侧或者一侧附件，如已经绝经，卵巢萎缩明显者则同时切除双侧附件。本组资料妇科1296例子宫肌瘤手术中行全子宫切除同时切除双附件者131例（10.11%）其中95%为50岁以上已经绝经患者，术中见双侧卵巢萎缩或者有病变。另有2例为生育年龄妇女，子宫肌瘤合并一侧卵巢子宫内膜样囊肿，盆腔粘连致密，卵巢组织破坏严重，为避免术后复发，再次手术治疗困难，征求患者及家属同意后行单侧附件切除术。

综上所述 子宫肌瘤的手术治疗，应注意个体化，具有针对性。注意心理调整和人文关怀，这样才能保证患者身体健康，心理健全，更好地适应社会。达到既能解决患者痛苦，又能提高生活质量的目的。

参考文献

［1］ 尚丽新，等.剖宫产术中子宫肌瘤核出术的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（100）:633-634.

［2］ 曹泽毅.妇科肿瘤学.人民卫生出版社，1999：721-732.