５８例肠血管畸形手术治疗分析

闫保功

【摘要】 目的 探讨肠血管畸形致下消化道出血的外科手术治疗的方法和疗效。方法 对2000-2008年本院58例肠血管畸形所致下消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 出血期选择性肠系膜数字减影血管造影确诊58例。本组急诊手术28例，择期手术30例。随访8年，临床症状全部缓解，大便隐血阴性55例，复发者1例。结论 外科手术是治疗小肠血管畸形出血最有效方法之一。

【关键词】 外科手术；肠血管畸形

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形静脉和毛细血管所发生的扩张性病变^［1］。肠道血管畸形临床少见，但却是消化道出血的重要原因。随着血管造影的开展，使胃肠道血管畸形的检出率有所提高。本文探讨肠血管畸形致下消化道出血的外科手术治疗的方法和疗效，总结近8年本院经手术和病理证实的肠血管畸形致下消化道出血58例进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 平顶山市第一人民医院胃肠外科2002-2008年收治肠血管畸形患者58例，男31例，女27例，年龄47~59岁，平均56岁。主要症状以反复便血为主，呈突发性，间歇性发作；无症状体检发现大便潜血28例，黑便12例；45例患者表现为不同程度头晕、乏力，8例出现失血性休克表现；无呕血病史。病史长短不一，最短1年，最长6年。全部未见皮肤血管瘤。血红蛋白68~98 g/L，平均78.1 g/L。

1.2 诊断与治疗 所有病例均行纤维胃镜检查，排除上消化道出血；均行纤维结肠镜检查，排除结肠病变所致出血；结肠镜检查发现病变者14例，表现为：“黏膜完整，黏膜下可见显著扩张、迂曲的血管，表面呈暗红色，平坦或稍微隆起，与周围组织分界清，表面可伴有糜烂、浅表溃疡”。

19例行小肠钡餐造影检查未发现异常。出血期Seldinger法右侧股动脉穿刺选择性胃肠道血管造影。先腹腔干造影检查胃、十二指肠；再选择性插入肠系膜上动脉造影检查小肠及右半结肠、横结肠；最后选择性插入肠系膜下动脉检查左半结肠乙状结肠、直肠。肠系膜数字减影血管造影(DSA)58例，确诊肠血管畸形出血58例，证实具体出血动脉后，再进一步对出血分支动脉行超选择性插管造影，同时置入造影导管作为术中定位标记。

本组急诊手术28例，择期手术30例。取腹部正中切口探查胃至结肠的全消化道肠壁，根据术前造影定位找寻病变血管，近端穿刺注入美兰约5 ml，寻找染色最浓部，病变血管完全结扎，向上下各约10 cm肠断切除。

2 结果

本组58例接受手术治疗。手术结果证实：肠血管畸形位于空肠21例、回肠4例，空肠加回肠5例，结肠者28例。术中出血50~200 ml，平均76.5 ml，手术时间80~150 min，平均96.3 min。全部患者术中均未输血制品。58例术后均病理证实为血管畸形。术后切口感染5例，其余未见严重手术并发症。术后住院天数5~18 d，平均11.3 d。随访8年，临床症状缓解者58例，大便隐血阴性55例，复发者1例(于术后5年再次出现血便，血管造影提示新发病灶予再次手术切除，术后2年无复发)。

3 讨论

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形静脉和毛细血管所发生的扩张性病变，77%位于右半结肠，15%位于空、回肠，其余位于消化道其他部位^［2］。本病临床多无任何症状，可于内镜检查或血管造影时偶然发现。少数可出现消化道出血，致大便隐血阳性或者严重者可出现血便、呕血甚至出现血压下降等，部分患者表现为慢性失血后贫血的临床症状：头晕、乏力、腹部不适等。

这些病例往往是经过常用检查手段，而原因仍然未明的消化道出血患者，临床一般检查很难确诊。外科治疗也存在着很大程度的盲目性，术中找不到病灶，大多根据肠腔内的积血部位，采用盲目切除方法来治疗，效果极差。由于本病可呈多发表现，且出血呈现间歇性，故不可单靠某项或某次检查，而应该仔细检查，有时甚至反复检查尽可能不遗漏病变。高选择性肠血管造影可以显示病变部位。对于活动性出血者敏感性可达61%~72%，表现为造影剂向肠腔流入。而对于静息期敏感性为40%，特异性为100%可表现为典型的血管形态：静脉血排空延迟、呈簇的畸形血管，动脉期早期静脉显影而出现“双轨”征^［3］。

本病多见于老年人，且病因不详，可于消化道呈多发性，多数患者无临床症状。故对于无症状者勿需治疗，对于有症状者应积极治疗。本病不同于门脉高压引起的消化道出血，一般应用止血药可控制出血。因此对于排除肝病引起的消化道出血患者，如定位诊断不明确，切不可贸然手术，以免误切正常肠段，而术后出血再发。治疗方法主要有药物治疗，内镜治疗，手术治疗。本资料中均以手术治疗，手术切除病变血管所在肠段，疗效确切，本文中复发一例。手术关键在术前或/和术中要准确定位，不要遗漏病变肠段。肠道动静脉畸形采用超选择性微导管行血管造影定位和术中亚甲蓝染色定位，以便确定切除病变肠段。本病的诊断中病变部位的准确定位对于手术切除病变极为重要，否则易遗漏或误切病灶，术后易复发。由于肠自然蠕动更加使本病术前定位困难。由于病变很少发展到浆膜，剖腹探查亦不能发现病变。盲目剖腹探查常难以发现病灶部位，甚至采取盲目手术而不能切除病灶。本组有2例行盲目手术（盲目胃大部切除术和盲目剖腹探查术）共2次，均未发现病灶。

总之，肠血管畸形在不明原因消化道出血中占有重要地位。对本病定性诊断困难，定位诊断尤为困难。常需要多种检查相互结合。手术治疗为疗效确切的治疗方法。

参考文献

［1］ Vikkula M, Boon LM, Mulliken JB. Molecular genetics ofvascular malformations. Matrix Biol,2001,20:327-335.

［2］ Gordon FH, Watkinson A,HodgsonH. Vascula rmalformations of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2001,15:41-58.

［3］ Nissman SA, Mann BD, Vitvitsky EV, Fyfe BS. Spontaneousnont r auma tic hemope r i t oneum due t o a bl e eding arteriovenous malformation on the serosal surface of the transverse colon: a case report. Am Surg,2002,68:911-912.