多层螺旋ＣＴ血管成像对评价肾脏恶性肿瘤血供来源的价值

马秀梅　赵　斌　孙　圣　李方姣　李培永　蒋文婷

【摘要】 目的 研究肾恶性肿瘤肾外供血动脉的来源和形成机制，以指导临床治疗。方法 对116例肾恶性肿瘤患者行多层螺旋CT增强扫描，分析其肾外供血动脉的特征及形成机制。结果 116例患者中42例有肾外供血动脉（共72支），这些患者肿瘤均突破肾包膜；74例无肾外供血动脉，其中41例肿瘤突破肾包膜，33例肿瘤末突破肾包膜，两者差异有统计学意义（χ²=26.18，P＜0.0001）。肾外供血动脉的来源与肿瘤发生的部位有关。结果 明确肾恶性肿瘤肾外供血动脉的来源，对于指导临床治疗具有重要的意义。

【关键词】 肾肿瘤；肾动脉；多层螺旋CT;血管造影

The study of multi-slice CT angiography in the origin of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy and its clinica value

MA Xiu-mei,ZHAO Bin,SUN Sheng,et al.School of Medicine,Shandong University,Shandong 250012,China

【Abstract】 Objective To study the origin and mechanisms of extrarenal arterial blood supply of renal malingnancy for its interventional therapy. Methods Enhancement spiral CT scanning were performed in 116 patients with renal m alignancy.The characteristrcs and formation mechanisms of extrarenal arterial blood supply for renal m alignancy were analyzed. Results Of the 116 patients , extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were found in 42 patients and there were 72 branchs. The breakthrough of renal capsule with m alignancy were found in those 42 patients.No extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy was found in 74 patients, including 41 patients with and 33 patients without the renal capsule breakthrough with m alignancy.The emerge of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were significantly different（χ²=26.18，P＜0.000 1）between the patients with and without the breakthrough of renal capsule with m alignancy.The origin of extrarenal arterial blood supply were correlated with the location of the tumor.Conclusion It is important to determine the origin of the extrarenal arterial blood supply in renal m alignancy for its interventional therapy.

【Key words】 Kidney neoplasms; Renal artery; Multi-spiral CT;Angiography

肾动脉栓塞治疗是肾恶性肿瘤的主要治疗手段之一，肿瘤切除术前肾动脉和姑息性肿瘤化疗栓塞已广泛应用于临床，并取得了显著的效果。然而由于部分患者有膈动脉、肾上腺动脉等肾外供血动脉对肿瘤供血，单纯的肾动脉栓塞不能完全阻断肾肿瘤的全部血供，这降低了肿瘤栓塞的疗效，增加了栓塞后再行手术切除的难度。DSA是诊断肾动脉病变的“金标准”，但具有创伤性,且不能明确肾动脉病变的解剖情况及肾动脉周围的组织结构。笔者回顾性分析了本院2006年1月至2008年12月进行多层螺旋CT血管造影的116例肾恶性肿瘤患者

的影像资料，报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例资料 本组多层螺旋CT血管造检查116例，男84例，女32例；年龄19~83岁，平均55岁。其中56例在CT检查后行肿瘤切除术前栓塞治疗，并经手术病理证实，其中肾细胞癌48例，肾母细胞瘤1例，平滑肌肉瘤2例，恶性淋巴瘤1例，肾盂移行细胞癌3例，肺腺癌肾转移1例；60例经CT血管造检查诊断为肾性恶性肿瘤，但不能手术切除者而行姑息性化疗栓塞治疗。

1.2 方法 采用德国Siemens Somatom Sensation 16 层螺旋CT 机。患者均先做过平扫检查, 然后经肘静脉注射非离子型造影剂100 ml, 注射速率为4 ml/ s。行皮质早期、皮质后期及实质期扫描。皮质早期的延迟时间采用Siemens Bolus Tracking 软件系统监测而定, 监测点位于腹主动脉起始部, 于开始注射造影剂10 s 后, 启动监测扫描, 当监测阈值达80 Hu 时, CT扫描自动开始。皮质早期扫描完成后,分别延迟6 s 和40 s行皮质后期和实质期扫描, 扫描范围自监测水平至肾下极。扫描参数为: 管电压、管电流采用Siemens Caredose 4D 自动监控技术, 管电压120 kV , 管电流100~195 mAs , 准直层厚16 mm ×0. 75 mm , 床进12 mm ,螺距1 ,球管旋转一圈需时0. 5 s。

1.3 统计学方法 对有和无肾外供血动脉形成的患者肿瘤突破肾包膜情况进行对比，并对结果进行χ²检验。

2 结果

本组116例患者中发现有肾外供血动脉者42例，共72支。42例有肾外供血动脉的患者肿瘤均突破肾包膜，部分累及相邻器官或组织。72支肾外供血动脉来源见表1。74例无肾外供血动脉的患者中41例肿瘤病灶局限于肾包膜内，33例肿瘤突破肾包膜。经χ²检验显示肿瘤突破肾包膜的患者与肿瘤局限于包膜内的患者相比，肾外供血动脉数差异有统计学意义（χ²=26.18,P＜0.0001）。肾外供血动脉多发生于肾脏中、上极的肿瘤，达到90.3%（65/72），且多来源于对称性动脉，以肾上腺动脉、腰动脉、及肾包膜动脉最常见。

3 讨论

3.1 肾恶性肿瘤肾外供血动脉的来源 自Lalli等^［1］于1969年报道肾动脉栓塞治疗肾癌以来，已有许多学者对肾动脉栓塞治疗的效果进行研究，认为其作为肾恶性肿瘤治疗的主要手段之一，效果显著^［2-4］。然而肾恶性肿瘤的血供呈现多样化，除由正常器官来源的肾动脉供血外，常可获得多渠道的血供^［5］。

Sprayregen^［6］认为肾肿瘤存在大量的寄生性血供，肾动脉末档分支与膈动脉、肾上腺动脉、肠系膜上动脉等有吻合支，在肿瘤未突破肾包膜时也可发现肾外寄生性动脉供血。本组病例显示肾恶性肿瘤有大量不同来源的肾外供血动脉，其形成与肿瘤突破肾包膜有显著相关性，末突破肾包膜的肾恶性肿瘤患者均未见肾外供血动脉。因此，笔者认为如果肾肿瘤突破肾包膜，其末梢吻合支开放即可形成肾外动脉供血。

其次，肾外供血动脉的来源与肿瘤发生的部位有关，这可能与邻近器官的供血来源相关。双肾中上极恶性肿瘤的肾外供血动脉多见，可来源于副肾动脉、肾包膜动脉、肾上腺动脉、腰动脉、膈动脉、肋间动脉。这些动脉对称性供血相应器官、组织，一旦肿瘤突破肾包膜，或累及邻近器官组织，末档吻合支开放即可形成肾外动脉供血。而右肾恶性肿瘤的肾外供血动脉还可来源于肝动脉、肠系膜上动脉，左肾恶性肿瘤的肾外供血动脉还可来源于脾动脉和肠系膜下动脉，这与肾脏相邻脏器的血供来源相关。有报道，有性腺动脉参与肾癌的供血，本组病例未发现。

再有，肾恶性肿瘤肾外供血动脉的形成与介入治疗有一定关系。本组病例中有3例姑息性化疗栓塞患者首次治疗时虽然肿瘤范围过大而不能手术切除，但有2例未发现肾外动脉供血。经多次治疗后均出现肾外供血动脉，这是因为介入治疗后肿瘤局部的主要供血动脉闭塞，其末梢的吻合支开放而形成侧支供血动脉。

3.2 多层螺旋CT对肾恶性肿瘤肾外供血动脉的来源的评估价值及肾恶性肿瘤肾外供血动脉的来源临床意义：多排螺旋CT 的快速扫描性能可以保证在肾血管内造影剂浓度峰值时间内完成扫描, 这使得不论是横断面的原始图像,还是重建后三维图像,都能更好地显示肾血管。本组资料以原始轴面图像作为基础图像,显示的图像信息最可靠,其不足之处是图像缺乏连续性。MIP、VR 能清晰显示肾动脉及其分支的整体形态及肿瘤可能存在的异常供血动脉的空间解剖关系,图像信息准确,立体感强,是显示肾及肾肿瘤供血动脉较理想的一种后处理方法^［7］。将原始轴位图像和三维图像结合运用完成对血管病变的诊断,有良好的评价效果。另外,三维重建是图像后处理过程,不增加患者X 线接受剂量,故CTA 在一定程度上可替代DSA 完成术前肾血管的评价。CTA 的小动脉(<2 mm) 发现率为93%^［8］。在部分情况下会遗漏部分小动脉(<2 mm),但仍可满足手术或介入栓塞的需要。

本组病例显示，对于术前制定手术方案或行姑息性栓塞的患者及时发现肾外供血动脉，可更有利于完全有效阻断肿瘤动脉血供，使肿瘤易于分离，降低手术难度，减少术中出血。对于不能栓塞的细小肾外供血动脉可提醒手术医师注意，及时阻断其血供，减少出血及并发症的发生。对姑息性栓塞治疗的肾癌患者，未栓塞的供血动脉可明显增粗、供血范围扩大，导致肿瘤增大，影响其疗效。因此，笔者认为对于肾恶性肿瘤患者单纯进行肾动脉栓塞是不够的，应该对肾动脉和肾外供血动脉同时进行栓塞治疗，以完全阻断肿瘤的动脉血供，提高疗效。

总之, 肾脏CTA不仅对肾癌的定性诊断有重要价值^［9，10］,还可以清晰显示病灶的供血动脉来源，为术前评估及介入栓塞提供重要的补充信息，又为肿瘤栓塞治疗提供了有力的指导。肾外供血动脉在肾肿瘤的治疗中具有非常重要的作用，其来源与肿瘤是否突破肾包膜、肿瘤发生的部位有密切的关系。及时准确的发现肾外供血动脉并进行处理可降低手术难度、缩短手术时间、减少术中出血、改善疗效。

参考文献

［1］ Lalli AF,Peterson N,Bookstein JJ.Roentgen-guided infarctions of kidneys and lungs:a potential therapeutic technique.Radiology,1969,93:434-437.

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［10］ 陈玉勤,张廉良.CT 血管成像技术在肾动脉的应用.介入放射学杂志,2005 ,2.