急性心肌梗死合并糖尿病的临床特点

【摘要】 目的探讨急性心肌梗死合并糖尿病的临床特点和治疗。方法 对96例急性心肌梗死合并糖尿病与92例非糖尿病的急性心肌梗死临床资料，进行对比分析临床症状、合并症、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位进行比较。结果 糖尿病组无痛性心肌梗死，并发症(心力衰竭、心源性休克)及住院病死率显著高于非糖尿病组，P<0.01。死因主要是心力衰竭和心脏骤停。结论 急性心肌梗死合并糖尿病的症状不典型，无痛性梗死多，并发症及病死率高，预后差。积极控制血糖，纠正心力衰竭和心源性休克，对减低死亡率有重要的意义。

【关键词】 急性心肌梗死；糖尿病；临床特点

The clinical features of acute myocardial infarction with diabetes mellitus

TAN Hai-tao，OU Jia-man，YANG Yi-you，et al.Department of Medicine,Yangjiang People's Hospital ,Guangdong Province 529500，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment of acute myocardial infarction with diabetes mellitus.Methods 96 cases of acute myocardial infarction with diabetes mellitus and 92 cases of non-diabetic acute myocardial infarction a comparative analysis of clinical data, clinical symptoms, complications, mortality and hospitalization after the blood sugar, enzymes, site of infarction were compared.Results Diabetic group of painless myocardial infarction, complications (heart failure, cardiogenic shock) and hospital mortality was significantly higher than non-diabetic group, P<0.01.The main cause of death are heart failure and cardiac arrest.Conclusion Acute myocardial infarction with diabetes symptoms are not typical, painless infarction many complications and high fatality rate and poor prognosis.Positive control of blood sugar, heart failure and corrective cardiogenic shock, to reduce mortality has important significance.

【Key words】

Acute myocardial infarction;Diabetes;Clinical features

冠心病的最重要的危险因素之一是糖尿病(DM)，急性心肌梗死(AMI)是患者主要死亡原因之一。AMI合并糖尿病(DM)临床症状不典型，缺乏急性心肌梗死的特异性胸痛，容易误诊和漏诊，延误治疗，导致并发症多，病死率高。对96例AMI合并DM与92例非糖尿病(NDM)的AMI临床资料，进行对比分析，旨在提高对AMI合并DM的认识及防治水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2003年3月至2007年12月，住院治疗资料较完整确诊为AMI合并DM患者96例为DM组，其中男64例，女32例，年龄42~73岁，平均58.3岁。NDM的AMI 92例为NDM组，男68例，女24例，年龄45~71岁，平均56.8岁，两组性别、年龄之间无显著差异(P>0.05)。

1．2 诊断标准 DM诊断符合1999年我国糖尿病学会标准，AMI诊断符合2001年我国心血管学会指南，并排除由于AMI引起的应激一过性血糖升高。

1.3 观察指标 主要观察分析两组AMI发病时临床症状、合并症、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0进行统计分析，计数资料采用百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状比较 DM组无胸痛、意识障碍、呼吸困难、血压下降(SBP≤90 mm Hg)发生率显著高于NDM组(P<0.01)，详见表1。

2.2 两组并发症比较 除心律失常无显著差异(P>0.05)外，心力衰竭、心源性休克、、肾功能不全和肺部感染两组比较有显著性差异P<0.01和P<0.05，详见表2。

2.3 两组血糖、心肌酶比较 住院期间血糖DM组平均20.8 mmol/L明显高于NDM组8.5 mmol/L，P<0.01，而两组心肌酶峰值比较无明显差异(P>0.05)，详见表3。

2.4 两组梗死部位比较 DM组发生多部位梗死明显多于NDM组(P<0．05)。

2.4 治疗与转归 两组AMI患者病后24 h入院无溶栓禁忌证者，选用尿激酶静脉溶栓治疗，DM组20例，NDM组28例；选用冠状动脉造影，进行冠状动脉介入治疗, DM组5例，NDM组17例，其余均采用AMI常规治疗，DM组还积极控制血糖和调脂治疗。经上述治疗后大部分康复出院。住院期间死亡DM组30例(31.3%)，NDM组12例(13%)，两组比较有显著性差异P<0.01。死因依次心力衰竭、心脏骤停、脑卒中和心脏破裂分别为DM组16.7%、8.7%、4.2%和2.1%与NDM组6.5%、4.3%、0和2.2%，前三者比较有显著性差异(P<0.05)，后者比较无显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

3.1 寇心病的重要危险因素之一是糖尿病 AMl 合并糖尿病具有下列特点：①无痛性梗死多。无痛性梗死是指缺乏特征性胸痛，且除外伴有意识障碍和语言能力丧失者酌AMI^［1］。据文献报道^［2］AMI合并DM患者，无痛性梗死高达30.8%~36.27%。本文DM组29.2%明显高于NDM10.9%，P<0.01。其原因可能DM患者常有心脏自主神经病变，降低了对局部心肌缺血致疼痛的敏感性，使心脏痛觉传入冲动受阻和/或糖尿病易合并脑动脉硬化，机体反应性降低，痛觉迟钝有关^［1］。②严重并发症多。由于糖尿病常有微血管病变和心脑血管明显动脉粥样硬化，易造成冠状动脉多支阻塞，一旦发生AMI往往多处梗死、梗死面积大，心肌收缩力减弱，导致心力衰竭和/或心源性休克和脑血管意外。本组心力衰竭、心源性休克，DM组45.8%、18.8%，明显高于NDM组19.6%、6.5%，有显著性差异(P<0.01)。③病死率高，预后差。据临床研究证明， AMI合并DM住院病死率为NDM患者的2.57倍^［2］。本文DM组病死率(31.3%)明显高于NDM组(13%)，有显著性差异(P<0.01)。可能与DM患者急性心肌梗死发生后，心室重构、糖代谢紊乱、微血管与内皮功能损伤和心脏自主神经损害^［4］，导致心功能不全、心源性休克和心律失常发生率高，造成AMI合并DM早期病死率高，预后差。因此，提高对AMI合并DM特点认识，及早控制血糖，防治并发症，是降低其病死率改善预后的关键。

3.2 急性心肌梗死合并糖尿病的治疗 急性心肌梗死合并糖尿病的防治重点为：积极降糖、降脂、降低血液黏度，改善微循环功能，防止病程进展。防治电解质紊乱、急性心肌梗死合并酮症酸中毒。防止过度疲劳、过饱、精神紧张，并保持大便通畅。因心肌吸收葡萄糖有赖于胰岛素，故在急性心肌梗死合并糖尿病时采用胰岛素治疗，可使受损心肌得到更多葡萄糖，无疑对心肌有益。本文病例治疗中均加用普通胰岛素，有效控制血糖，纠正代谢紊乱，改善心功能，从而减少急性心肌梗死的病死率。急性心肌梗死合并DM较非糖尿病(NDM)的AMI预后差，必须高度重视和及时处理，除按一般急性心肌梗死常规治疗外，特别注意高血糖的控制。由于AMI合并DM发病率高，进展快，病情重，因此，在治疗AMI合并DM的患者时，应充分预见其心血管事件发生的危险性，鼓励患者及时进行冠状动脉造影，并尽早进行冠状动脉介入治疗。据临床和实验研究^［3］，静脉注射葡萄糖能加重动物缺血性心肌损害；心肌梗死高血糖可加重缺血心肌细胞坏死，扩大梗塞灶，使死亡率增加。因此，心肌梗死患者不宜滴注高渗糖或含糖液体及有升糖作用的皮质醇，以免加重缺血心肌损害。对高血糖者可采用静脉注射胰岛素降低血糖至9 mmol/L左右后改口服降糖药物。鉴于急性心肌梗死合并糖尿病发病率高，进展快，病情重，故对急性心肌梗死合并糖尿病患者积极进行心电图、血液动力学以及代谢等诸方面监测，避免并及时处理各种并发症，尤其是急性左心衰竭及心源性休克，以降低病死率。另外，尽早发现糖尿病并积极加以治疗^［4］，严格控制血糖，以防血管、心肌及植物神经病变的发生与加重，对减少急性心肌梗死的死亡率有一定帮助。因此加强对糖尿病的预防及健康教育，及早合理使用胰岛素治疗糖尿病，对于降低急性心肌梗死合并糖尿病的发生率，减低死亡率有重要的意义。

参考文献

［1］ 蔡俊明. 无痛性急性心肌梗死床特点研究．岭南急诊医学杂志，2003,8(1)：37-38.

［2］ 李进，梁文龙，于翠云. 糖尿病患者急性心肌梗死临床特点．中国心血管杂志，2002,7(2)：125-126.

［3］ 董吁钢，王景峰，刘世明，等．心血管危重症监护治疗学．广东科技出版社，2004:649-650.

［4］ 何玉辉，马中富，何建桂，等.2型糖尿病与非2型糖尿病急性心肌梗死临床对比研究．中国现代医学杂志，2001，11(9)：49-50.