双水平气道正压通气治疗急性心源性肺水肿２６例分析

唐杰英　李松柏　王九云

【摘要】 目的 探讨双水平气道正压通气(BiPAP)治疗急性心源性肺水肿的疗效。方法 选择22例急性心源性肺水肿患者应用BiPAP治疗后2、24 h观察心率、血气的变化。结果 应用BiPAP治疗后2、24 h及脱机12 h后与BiPAP治疗前相比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 双水平气道正压通气治疗急性心源性肺水肿疗效显著。

【关键词】 急性心源性肺水肿；双水平气道正压通气

双水平气道正压通气(BiPAP)是近年发展起来的一种无创辅助通气模式，通过鼻或口鼻面罩给患者气道吸气、呼气两相分别提供一定水平的正压，可以起到机械性扩张气道，改善低氧血症的作用，避免了气管插管及有创通气的各种并发症，其使用范围越来越广泛，BiPAP用于治疗急性心源性肺水肿亦取得良好疗效。本研究总结安阳市钢铁职工总医院近3年使用BiPAP治疗急性心源性肺水肿的经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选择我院2004年1月至2007年2月收治的急性心源性肺水肿的26例住院患者，其中男15例，女11例，入院时表现为突然发作的端坐呼吸、气急，咳嗽和(或)咯粉红色泡沫痰，大汗，紫绀，肺部可闻及广泛的湿性啰音及哮鸣音，心率增快，X线胸片显示不同程度的肺水肿，入院时血气指标均为动脉血氧分压<6.67KPa，动脉血pH值<7.30，动脉血二氧化碳分压>6.0 KPa，所有病例均符合急性心源性肺水肿的诊断标准。

1.2 治疗方法 26例患者均在常规治疗(包括去除诱因、利尿、扩血管、强心、减轻心脏前后负荷)的基础上给予经鼻罩BiPAP无创正压通气治疗，使用瑞典博雅PV102型双水平持续正压呼吸机给氧流量为4～7 L/min，吸氧管与鼻罩相连接，无创呼吸机初始吸气压力(IPAP)为5～7 cm H₂O，初始呼气压(EPAP)为2～3 cm H₂O，在10～20 min后根据个人适应情况逐渐上调治疗参数，前2～3 d除进食和咳嗽外持续上机，以后保持每天上机5～9 h。

1.3 统计学方法 用SPSS10.0统计软件包进行数据处理，所有数据以均数±标准差(x±s)表示，BiPAP治疗前、后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者中有4例在BiPAP治疗0.5 h后呼吸困难加重，心率及血气指标无改善，及时改为气管插管、有创机械通气。另22例患者经BiPAP治疗预后良好，平均IPAP为(1.16±4.2) cm H₂O，平均上机时间为(46±39)h。应用BiPAP后2 h和24 h的动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)和心率(HR)与使用BiPAP治疗前比较有明显改善(P<0.01)，动脉血氧分压(PaO₂)较使用BiPAP前有明显升高(P<0.01)，动脉血PH值较使用BiPAP前有明显升高(P<0.01)，撤机后以上心率及血气指标无反弹(表1)。

3 讨论

急性心源性肺水肿多因突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致，当肺毛细血管压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿^[1]，以往对于该病的治疗是常规吸氧、去除病因及应用减轻心负荷、强心药物的应用，严重者行气管插管、气管切开，应用有创呼吸机是抢救手段，但有创通气创伤大、易致并发症，且易造成脱机困难等后果，因而临床应用受到一定限制。近年来，随着无创正压通气(NIPPV)技术的发展，在临床上已被广泛用于治疗各种呼吸功能障碍性疾病，与有创通气相比，其优势日益突出^[2]。作为NIPPV其中的一种类型：双水平气道正压通气是在持续气道正压通气(CPAP)的基础上加上吸气压力支持(PSV)，用于治疗急性心源性肺水肿取得了良好的效果，分析其原理①持续气道内正压可增加胸内压，减少心肌作功，有利于心肌收缩泵血，从而减轻肺淤血。近年的研究表明：心功能正常时，胸内压增加确实导致心排血量减少，但是对于左心功能已严重受损的患者来说，气道压力和胸内压的增加却能改善心功能，这是因为左室后负荷减低，左室充盈得到适当调整，因平均主动脉压增加而改善了冠状动脉灌注等^[3]。②BiPAP由于吸气压、呼气压可分别调节及与患者呼吸同步较好的功能，较CPAP应用患者感到更舒适，从而依从性提高，不仅可产生与CPAP治疗相同的效果，尚可在改善氧合的同时降低动脉血二氧化碳分压，减少气管插管或造瘘术^[4-5]，同时在一定程度上消除患者的恐惧心理，降低交感神经的兴奋性。总结经验：1.严格把握适应证①对于伴有二氧化碳潴留，尚未达到插管上机标准的患者，同时无NIPPV禁忌证者，早期使用NIPPV往往能收到理想的效果；②对于神志不清且气道分泌物较多；血压<90 mm Hg或需用升压药物维持血压；危及生命的低氧血症；严重心率失常的患者不易行NIPPV^[6]。2.IPAP及EPAP的设定，均应从较低水平开始，逐渐增加，同时依据患者的病情严重程度及人机配合情况而定，一般IPAP水平不超过15 mmH₂O，EPAP最高不超过5 mmH₂O，过高的EPAP会影响体内二氧化碳的排出。

本临床研究结果初步表明，急性心源性肺水肿患者在常规治疗基础上应用BiPAP辅助通气收到了良好的治疗效果，心率、pH值、PaCO₂、PaO₂均显著改善，值得临床推广应用，严格把握适应证、调整适合个体的压力参数均是影响治疗成败的关键环节，需根据病情灵活掌握。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠，等.急性心功能不全.实用内科学.人民卫生出版社，2006：1331.

[2] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指征.中华结核和呼吸杂志，2002，15：136.

[3] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.中国协和医科大学出版社，2000：154.

[4] Mchta S，JayG D，Woolard R H，et al.Randomized，Prospective trial of bi-level versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med，1997，25：620.

[5] Philip-Joet F F，PaganelliF F，Dutau H L et al Haemodynamic effects of bi-level nasal positive airway pressure in patients with heart failure.Respiration，1998，66：136.

[6] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指征.中华结核和呼吸杂志，2002，25：136.