一期经腹直肌旁前路病灶清除后路内固定治疗腰骶椎结核

赵晓芳　刘　伟　邹天南　杨丕斌

【摘要】 目的 探讨腰骶段脊椎结核的手术治疗方式。方法 26例腰骶段脊柱结核患者，男 15例，女11例；年龄18~56岁，平均29岁，病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，术前采用5联正规抗结核治疗10~14 d，所有病例均采用后路椎弓根钉棒系统撑开矫形内固定、椎板间同种异体骨植骨，一期经腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除取自体髂骨植骨术，平均手术时间230 min，术中平均出血600 ml。术后继续抗结核治疗，术后1周腰部支架保护下下床活动。结果 所有病例术后恢复顺利，无窦道形成，18例获得随访3~36个月，平均9.8个月，全部患者植骨愈合，腰骶部疼痛缓解，受损神经功能完全恢复，结核无复发。结论 对保守治疗无效的腰骶段脊柱结核患者，采用一期经腹直肌旁腹膜外前路彻底清除病灶植骨融合，后路钉棒系统矫形内固定的手术方式，手术安全，对腹壁肌肉破坏少，固定可靠，术后可以早期下床活动，临床疗效满意。

【关键词】 脊柱结核；腰骶椎；病灶清除；外科手术

自上个世纪90年代起，随着流动人口的增加及耐结核菌药的增多，结核病的发病率大幅上升，脊柱结核是肺外结核的一种主要表现方式，由于位置特殊，致残率高，严重影响了患者及其家庭的生活质量。在传统治疗的基础上，利用脊柱内固定系统来矫正脊柱畸形，重建脊柱的稳定性，提高椎体间骨愈合率以提高患者的生活质量，得到了越来越多的骨科医生的认可。在胸椎及胸腰段以上目前可以通过前路手术同时进行病灶的清除及脊柱的前路内固定来完成，但是在腰骶段，由于解剖结构的特点，前路脊柱内固定器械安放困难并且提供的固定强度有限，手术的策略一直有较大争议。笔者采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗腰骶段脊柱结核26例，达到病灶清除彻底，脊柱固定可靠的要求，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2003年5月至2008年2月收治腰骶椎结核30例，经口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4联抗结核治疗对其中26例患者因椎体破坏明显、有后凸畸形或病灶累及多个椎体，在加喹诺酮类抗生素静脉滴注强化治疗10~14 d后，采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗。26例病例中男15例，女11例，年龄18~56岁，平均29岁。结核病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，所有病例均行X线片、CT和MRI检查，影像学表现有椎间隙变窄、塌陷、椎体破坏、死骨形成、椎旁脓肿和/或髂腰肌脓肿，其中3例伴有硬膜外脓肿，18例多椎体累及，所有病例均经术后病理检查证实为结核。术前后凸成角畸形5°~16°，平均7°，术前均有腰骶部疼痛及活动受限，其中有根性坐骨神经刺激症状的5例，有不全马尾神经受损的3例。

1.2 手术方法 气管插管全麻，先俯卧位，行脊柱后正中切口，显露病变阶段椎体及相邻椎体，以2~4对椎弓根钉固定，椎体破坏及后凸畸形严重的用3~4对，仅为椎间隙破坏的用2对钉，其中固定L_2、3～L₅S₁6例，固定L₃～L₅S₁13例、固定L_4、52例、固定L₄、S₁₃例、固定L₄～S_1、22例，固定椎弓根钉前，根据术前后凸角度及椎间隙变窄程度进行适当撑开和矫形，在病变椎体部位椎板及棘突两侧去皮质后植同种异体骨，放置引流后关闭切口。改仰卧位，根据脓肿与椎体破坏情况取经腹直肌旁腹膜后入路(尽量选择左侧)，按脐对着L_4、5间隙的位置，行长约6~8 cm的纵行切口，切开腹直肌前鞘外侧，将腹直肌牵向内侧，显露后鞘及弓状缘，切开弓状缘及下方的腹横筋膜，进入腹膜前间隙，小心切开后鞘外侧，用手指进入腹横筋膜和腹膜之间进行，将腹膜从腰大肌表面钝性分离后，腹膜和腹腔内容物拉向中线，在腰大肌内侧用“花生米”纱布球钝性剥离显露椎体，显露并结扎病椎椎体节段血管，显露骶椎时结扎骶正中动脉，证实脓肿部位后进行切开，清除所有病变的椎间盘、死骨、硬化骨和椎管内的脓肿及肉芽组织至椎体骨质有点状出血，硬膜囊压迫解除，清除腰大肌内的脓肿并用大量盐水冲洗，另行髂部切口取合适大小的带三面骨皮质的髂骨骨块嵌入椎间骨缺损区，放置链霉素1 g于病灶区后，放置负压引流管，另戳口引出后关闭伤口。手术时间180~300 min，平均230 min，术中出血300~1 600 ml，平均为600 ml。

2 结果

本组病例手术顺利，病灶显露满意，切口均Ⅰ期愈合，无窦道形成，术后1周在腰部支架保护下开始起床活动，无神经损伤病例，术后腰骶部疼痛均缓解，有神经根刺激症状的病例在术后2~14 d症状完全消失，不全马尾神经受损的病例神经功能在术后1~4周得到逐渐恢复。术后继续抗结核治疗9~12个月，腰部支架佩戴3~4个月，术后后凸成角-1°~5°，平均2°，18例获得随访3~36个月，平均9.8个月，术后3~9个月X线片可见骨小梁通过椎间隙，椎体前方可见骨桥形成，随访期间无内固定松动、断裂，结核无复发(见图1、2)，1例遗留有轻度腰痛，与劳累有关，不影响工作和生活。

3 讨论

自上世纪50年代，Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核，证实了彻底病灶清除及一期植骨融合可以大幅提高脊柱结核的治愈率^[1]。上个世纪90年代后期随着人们对脊柱稳定性和生理功能重建重要性的更深刻认识，越来越多的学者提倡对脊柱结核患者在常规抗痨治疗及彻底病灶清除的基础上，联合脊柱内固定来重建脊柱稳定，不但可以明显提高骨融合率，还可以明显缩短患者卧床时间，明显提高患者生活质量^[2-4]。

图1 患者女，27岁 腰骶部疼痛伴左下肢麻木无力5个月，术后1周症状消失

a术前MRI提示L4完全被椎体破坏，b 术后X线片，c 术后3个月椎间植骨愈合

图2 女18岁腰骶部疼痛伴活动明显受限7个月，术后腰骶部疼痛消失，腰部活动明显改善，

a 术前X线提示L₅III度滑脱，b 术前MRI，c、d行后路L₅S_1、2固定，前路病灶清除植骨融合术后正侧位X线片

3.1 前后路联合手术的优点 尽管前路内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除及内固定手术，但是腰骶段位于腰椎前凸和骶椎后凸的交界处，①前方解剖结构复杂位置深在，手术视野及显露均十分有限，虽然目前有腰骶段前路内固定可以使用的固定器械，但由于需要处理更多的节段血管和进行更大范围的显露，相应并发症也会随之增加^[5]；②腰骶段位于活动度较大的腰椎和基本无活动的骶椎交界处，活动度大而且是躯干重量集中区，L₅椎体在承重时有前滑趋势，所以从生物力学来看，腰骶段对稳定性的要求更高，单纯前路或后路的融合、固定都是不够的。特别在椎体破坏2个以上、脊柱后凸畸形明显和椎体有明显滑移的情况下，单纯的前路手术不能提供足够强度的矫正力和稳定性，植骨块容易骨折、移位和被吸收导致手术失败；③单纯的后路手术不能彻底清除病灶，经后路重建及稳定前柱手术困难并发症多。前后路联合手术可以同时解决病灶清除及稳定问题，通过多椎体后路椎弓根钉进行有效的撑开固定来矫正下腰段的后凸畸形及稳定脊柱，在此基础上通过前路的病灶清除和取髂骨植骨融合加后路椎板间的植骨，实现3 600环形植骨，可以明显提高骨融合率，据有关报告^[6-7]，前路病灶清除、植骨加上后路器械固定可以获得良好疗效，后凸矫正率高，融合率高达97%，手术安全，并发症少。本组病例后凸矫正最高达16°，由于有较为坚强的后路固定，对于多椎体严重破坏的病例，也可较早的获得骨愈合，1例L₅椎体滑脱III度的病例，利用S_1、2椎体螺钉两点固定更好的维持和稳定了L₅椎体复位，有效防止了后期复位的丢失和植骨不愈合的可能。

3.2 一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定，并不明显增加手术创伤和手术时间。对于大多数骨科医生来说，腰骶段的后路经椎弓根钉固定比前路固定要容易的多，而且结核病灶很少浸润到脊柱后柱，使得手术几乎是在一个拥有完整、正常解剖标志下进行，置钉过程不会出现大的困难，很少出现并发症。经腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除，手术入路简单，不需横断腹壁肌肉，病灶显露直接，出血很少，由于不需要行前路固定，故不必进行大范围的显露以便能够在正常的椎体上安放固定器械，从而减少了手术创伤，缩短了手术时间，虽然手术中需要更换体位，两次消毒铺单，两个手术切口，但是所有患者均能耐受手术，术后恢复顺利。

3.3 后路固定范围问题 由于腰骶段结核病灶对椎体的破坏情况千差万别，很难有一个统一的标准来界定，目前尚未见到相关的报道，笔者遵循的原则是：根据椎体破坏及病灶清除后对脊柱稳定性造成的影响和脊柱后凸畸形需要矫正的度数，对每个患者作出个性化的固定方案，在保证稳定的前提下尽量减少固定节段，以保留更多的腰椎活动度同时也可减轻患者经济负担，术后在腰部支架的保护下可以较早的起床活动，但为保证植骨能够顺利愈合，均要求患者佩戴支架至少3个月，到X线片可见植骨开始愈合为止。

参 考 文 献

[1] Hodgson AR，Stock FE.Anterior spine fusion for treatment of spine tuberculosis.J Bone Joint Surg Am，1960，42：295-310.

[2] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核的一期手术治疗.中华医学杂志，2003，83：110-113.

[3] 马远征，陈兴，薛海滨，等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志，2002，4：254-257.

[4] 张宏其，龙文荣，邓展生，等.一期前后方融合后路内固定治疗高胸段多椎体脊柱结核.中华骨科杂志，2005，25：86-91.

[5] Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis.J Bone Joint Surg Am，1999，81：1261-1267.

[6] Chen WJ，Wu CC，Jung CH，et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous spondylitis.Clin Orthop Relat Res，2002，398：50-59.

[7] Sundaraj GD，Behera S，Ravi V，et al.Role of posteriors stabilisation in the management of tubercusis of the dorsal and lumbar spine.J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1)：100-106.