肝硬化上消化道出血成因及治疗

周青美

（赣州市人民医院，江西 赣州 341000）お

摘 要：目的：分析肝硬化上消化道出血的成因，探讨临床治疗与护理的方法。方法：对50例肝硬化上消化道出血病例进行保肝、止血等一般治疗后，采用垂体后叶素、生长抑素、PPI制剂、介入治疗等方法治疗。结果：50例中出血停止38例；出血减少或虽经治疗出血量没有减少自动出院8例；死亡4例，其中包括行介入治疗后仍无效者2例。结论：肝硬化上消化道出血时，常规内镜检查对明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗有重要意义。对于食管静脉曲张破裂出血者，临床上应首选能降低门静脉压的生长抑素和生长抑素衍生物进行药物治疗，效果良好。PPI制剂对肝源性溃疡、急性胃粘膜病变所致出血者，治疗效果良好。介入治疗在治疗肝硬化门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张急性出血时疗效显著。

关键词：肝硬化；上消化道出血；止血

中图分类号：R573.2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0086-03

肝硬化上消化道出血的常见原因主要是食管- 胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病（ 消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎） 。静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素引起，其发生率大约30%左右；酸相关性疾病的发生率大约50%左右，其原因或诱因与消化性溃疡相同；余下的病因可能是门脉高压性胃病，极少见的病因包括贲门黏膜撕裂综合征和胃癌等。由于病因的不同，治疗方法并选择也有很大的区别，预后也不同。临床上常根据呕血与黑便的速度和量，以及生命体征和实验室检查结果来判断其病因和选择治疗方法。本研究总结了50例肝硬化失代偿期患者上消化道出血的原因和临床与护理治疗经过，报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例选择

50例肝硬化上消化道出血病例随机选自1998-2007年我院消化内科住院患者，其中肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化19例，原因未明肝硬化5例；其中男35例，女15例；年龄38～71岁，平均年龄52.5岁，病程1月~2年。

1.2 诊断与辅助检查

肝硬化诊断标准参照2000年全国传染病、寄生虫会议制定的诊断标准。所有病例均常规做腹部B超、胃镜、肝功、血常规、粪常规加隐血检查，部分腹水患者做腹腔穿刺。结果如下：41例B超示肝内回声普遍增强增粗、回声分布不均匀、肝边缘不规则、表面不光滑、血管走向僵直；36例门静脉直径大于1.4cm； 21例脾厚大于4.0cm，脾静脉直径大于1.0cm； 11例探及中到大量腹水。胃镜检查：16例发现食管静脉曲张，其中8例同时有胃底静脉曲张；15例发现胃部多发、表浅、部分底部覆盖薄白苔的溃疡，其中8例溃疡边缘明显充血、水肿、糜烂；另3例溃疡形状不规则，基底干净，边缘水肿不明显；6例见胃粘膜充血性红斑和糜烂肝功。42例白蛋白（A）<35g／L，43例球蛋白（G）>30g／L，35例A／G<1.25，38例ALT>40u／L，39例AST>40u／L，25例GGT>50u／L，36例PT>12.1s，43例KTPP >31.4s 。血常规35例WBC<4.0x109／L，40例Hb<110g/L，37例PLT<100x109／L。大便常规，18例为黑便，30例隐血强阳性。

2 结果

2.1 临床表现

呕鲜血20例，其中14例一次呕鲜血超过1000mL，呕咖啡色胃内容物11例，排黑便18例，休克12例，腹胀14例，意识障碍5例。

2.2 预后

50例中出血停止38例；出血减少或虽经治疗出血量没有减少自动出院8例；死亡4例，其中包括行介入治疗后仍无效者2例。

3 讨论

3.1 治疗方法

一般治疗：包括保肝、补充白蛋白，大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿，合并原发性腹膜炎者予以抗感染治疗，休克者予以输血、扩容、使用血管活性药，所有患者均使用凝血酶、立止血。本组50例中16例诊断为食管静脉曲张破裂者加用垂体后叶素、善宁或奥宁，其中4例无效者作介入治疗；27例考虑肝源性溃疡、消化性溃疡及急性胃粘膜病变导致的出血加用洛赛克或潘托拉唑静脉推注；6例做紧急胃镜，倾向于门脉高压性胃痛者着重使用垂体后叶素。

3.2 肝硬化上消化道出血成因分析

肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管静脉曲张破裂出血、肝源性溃疡、门脉高压性胃病、急性胃粘膜病变、胃炎、反流性食管炎等。肝硬化门脉高压时，食管各层静脉均明显扩张，其中以深静脉主干的扩张、扭曲尤为显著。食管静脉曲张破裂大出血大多系粘膜下较大的曲张致深静脉破裂，出血量大，表现为呕吐大量鲜血并有黑便，来势凶猛，病人常有休克，死亡率高达50％。本组4例死亡者均为食管静脉曲张破裂出血，发生率约占上消化道大出血的三分之一^[1]。 在肝硬化引起上消化道出血的病例中，食管静脉曲张破裂者比率最高。急诊内镜检查报告肝硬化病人上消化道出血，由食管静脉曲张破裂引发的占24%～41％，而非静脉曲张破裂者占45%～76％^[2]。本组食管静脉曲张破裂占33％，与文献报告接近。肝源性溃疡发生率比社会人群消化性溃疡发生率高，其主要机理是组织胺、5-羟色胺在肝硬化时解毒功能低下及侧支循环形成等致使这些物质不经肝灭活直接进入体循环引起胃酸分泌增多和门脉高压时胃粘膜微循环障碍形成粘膜糜烂出血，而发生溃疡。据报道，在肝硬化时肝源性溃疡发病率高达30％^[3]，而流行病学调查，消化性溃疡在人群中的发病率仅10%～12％^[4]。肝源性溃疡镜下特点与消化性溃疡不同，表现为溃疡面积小、溃疡表浅、多发和薄苔^[5]。肝硬化时常伴有的内毒素血症、合并感染时感染作为应激因素等则是急性胃粘膜病变的原因。门脉高压性胃病则是肝硬化门脉高压伴发的胃粘膜病变，此时粘膜下静脉纡曲扩张，粘膜层血管扩张的程度超出炎性浸润的程度，表1所示。

3.3 肝硬化上消化道出血临床治疗

常规内镜检查对明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗具有重要意义。通过内镜检查，可以明确诊断、了解静脉曲张程度、部位。还可通过B超了解门静脉高压状况以及临床化验了解肝功能情况，再决定对病人采用哪种方法，以减少治疗危险性，并达到最佳疗效。

3.3.1 基本条件

首先应保证“三保持”，即保持呼吸道通畅、保持静脉通畅、保持患者和家属的安静。应根据病情行个体化分级救治，多学科协作治疗；监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O 型及Rh 阴性血液，并可提供24 h 输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。

3.3.2 加强监护

记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，注意红细胞压积在24～72 h后才能真实反映出血程度。监测意识状态、脉搏和血压（注意排除服用β受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响）、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。

3.3.3 立即建立快速静脉通道

选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象提示血容量已补足：意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃），脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30 mmHg，尿量>30 mL/h，中心静脉压恢复正常。常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等。失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。

3.3.4 常用止血方法

控制出血的一线疗法仍是药物治疗，其中以生长抑素的疗效最为突出。对急性非静脉曲张性上消化道出血还可通过注射、热凝以及止血夹止血，大大提高了临床疗效。在其它治疗手段方面，我们体会在治疗食管静脉曲张破裂出血时，三腔二囊管的气囊压迫仅仅是一个临时性止血措施，而不是最后的治疗。而对肝硬化合并上消化道出血，在一般情况下，PPI制剂效果良好，静脉给予40mg奥美拉唑后因pH迅速上升到6.0以上可稳定已形成的血栓，对肝源性溃疡所致上消化道出血尤为适用。生长抑素因能选择性直接作用于血管平滑肌，明显减少内脏血流量从而减少门脉高压病人肝脏的血流量，降低门静脉压力和曲张的食管静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂者。生长抑素及经皮经肝胃冠状静脉栓塞介入治疗，在治疗肝硬化门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张急性出血时，虽然疗效显著、不良反应小，但因其价格昂贵，无法在基层医院广泛推广应用。而垂体后叶素和三腔管虽然在使用过程中疗效不理想且有较大的不良反应，但因价格便宜、经济，仍被广泛应用于临床，特别是基层医院。因此，在使用过程中应结合患者的病情及经济状况，对几种方法联合应用。

3.4 止血措施

肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不变，而是可以被药物所调节；降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和（ 或） 已经增高的阻力，从而为门静脉高压的药物治疗开创新的思路。常用的药物有3类：①缩血管药物，如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及β- 受体阻滞剂，它们直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力；②血管扩张剂，如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流，从而降低门静脉压力；③第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。

3.4.1 生长抑素

生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素（施他宁），首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，注射后2min作用消失，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5min，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽（ 善宁） 半衰期较长，常用量为100g静脉缓注，继以25~50g/h持续静脉滴注。此药适用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合的作用。该药停药后常出现一过性腹泻（ 每日可达十数次），可自行缓解，一般无需特殊处理，也可用善宁1 mg，每8小时皮下注射一次，连用3天，既减少其不良反应，又可维持降低门脉压力的作用。

3.4.2 垂体后叶素（0.4 U/min）加硝酸甘油（舌下或静脉滴注）

特利加压素首剂2 mg，以后每隔4~6h，1 mg静脉注射。通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为：用小剂量即起作用，作用迅速、全身不良反应少等。用药量以0.15 U/min，连注20min后，再予0.3 U/min，连注20min相交替，一般在注射后10min出血开始减少，在30 min~4 h完全停止，出血停止后仍继续滴注4~48 h。此疗法是一种止血手段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。偶可引起小肠梗死，故仅在静脉给药无效时考虑使用。该药停药后常出现一过性尿量增加（ 可达数千毫升），一般无需特殊处理。

3.4.3 去甲肾上腺素的局部应用

去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血作用。具体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾上腺素16 mg溶于200 mL生理盐水内，口服或经三腔二囊管的胃管注入，20~30 min后，抽取胃内容物，观察有无出血。如出血未止，可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次。此疗法简便，疗效尚好，局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会引起胃肠道缺血。有动脉硬化的老年患者慎用。

3.4.4 凝血酶局部应用

除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净（凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的），否则凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影响血液的抽出（ 或排出），影响止血。

3.4.5 三腔二囊管压迫止血

采用三腔二囊管压迫胃底部黏膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉，而达到止血目的。压迫12h后口服20~30 mL石蜡油（ 豆油或香油），30min后，将食管囊（自然） 放气、松解牵引（ 胃囊不要放气） 观察，定时抽吸胃管有无血液，如有出血继续牵引；观察24h如无再出血，口服20~30 mL石蜡油30min后，抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管，放置时间不宜超过3~4d。此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部偶可发生压迫性坏死。最近市场上有四腔三囊管，其中1个腔用于进导丝，方便下管，胃囊下多一个囊充气后可以压迫胃囊，可有效地压迫胃底曲张静脉。

3.4.6 内镜止血

有条件的医院，在纠正休克的同时，内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上，应尽早在出血后24～48 h 内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施，备好止血药物和器械，不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min，收缩压<90 mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，待血红蛋白上升至70 g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

3.5 其它治疗

止血药物对肝硬化、上消化道出血的确切疗效未能证实，不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸，云南白药等中药。对于局部治疗和全身用药后仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影（≥0.5 mL/min的出血），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗；对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作肠镜检查；对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

参考文献：

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（责任编辑：陈涌涛）