“声东击西”的疼痛

王建华

年逾6旬的张先生退休后又到一家民营公司担任顾问，由于平素生活不规律，胃溃疡不时发作。每次溃疡发作，便服些甲氰咪胍、654-2之类的药物，休息几天也就过去了。最近，张先生与客商洽谈一笔生意，一连几天都顾不上休息，十分疲劳。这天他下班刚到家就感到胃不舒服，一阵阵疼痛，心想肯定是老毛病又犯了，便叫妻子拿来平时吃的药服下，早早上床休息了。但与往常不同的是，这次疼痛发作剧烈，服药后一点儿也没缓解，同时感到胸闷、气急、心慌、头冒冷汗、手脚冰凉。直到这时，家人才匆忙把他送到医院。心电图检查结果是“急性下壁心肌梗死”，虽经院方全力抢救，但为时已晚，张先生因心源性休克抢救无效死亡，其家属及同事后悔不已。

惋惜之余，细心的读者或许要问，从解剖位置上看，心脏与胃风马牛不相及，为什么心脏病变却引起胃部的疼痛呢?这是由于作用于内脏的伤害性刺激，除在原刺激或伤害部位被感知外，有时尚可在远离病变器官的其他部位被感知。即存在所谓内脏器官的“牵涉痛”。有时候，这种异位感觉甚至比病变部位的感觉更加强烈，致使人们对自身的实际病变的感知出现偏差。

临床常见的牵涉痛分两种类型：

1腹部脏器病变引起其他部位的牵涉痛，例如胆囊炎、胆石症引起的胆绞痛可放射至右侧肩背部，胰腺炎的疼痛常向左侧腰背部放射，由于尿路结石或其他原因(如占位性病变)引起的绞痛常沿输尿管走行向会阴及大腿内侧放射，肠疾病(如阑尾炎)的疼痛向脐周放射，而直肠和子宫痛常放射至腰骶部。

2腹外疾病疼痛放射至腹部：这种情况最容易发生定位错误，临床上把腹外疾病所致的腹部剧痛误作溃疡病穿孔而剖腹手术的例子，并非鲜见。对此，临床上务必高度警惕，做好鉴别诊断。腹外疾病引起的腹痛常见于以下几种情况：

(1)心脏疾病：某些心绞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室心梗)和急性心包炎患者，疼痛可以不在心前区，而首先表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，易被误诊为急性胃肠炎、溃疡病复发或穿孔。这种心源性腹痛尽管症状较重，但查腹部无明显阳性体征，腹部较软，无板状腹，也无明显压痛及反跳痛。解痉及制酸药物往往无效，而含服硝酸甘油或心痛定后却能使疼痛减轻或完全缓解。所有这些均与急性胃肠炎或溃疡病引起的腹痛特点不同，但最终确认还须依靠心电图、心肌酶谱及其他必要的检查。需要特别强调的是，对年龄在45岁以上，特别是有冠心病、高血压病史者，如果出现不明原因的腹痛，一定要做心电图检查。在排除心源性腹痛后，再对症处理，切忌不问病因盲目止痛，延误治疗。

(2)肺部疾病：大叶性肺炎(特别是下叶)、胸膜炎引起的疼痛可沿肋间神经放射至腹壁。若放射至右侧，易被误诊为胆囊炎、胆管炎或胆石症；放射至左侧，易被误诊为胰腺炎。但是，肺源性腹痛往往腹部无异常感觉，而常有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

(3)其他如脊神经根炎、带状疱疹的疼痛也可沿肋间神经放射至腹部，但此类疼痛往往是沿神经走向的串痛，有节段性皮肤改变(如起疱疹)，并有明显压痛，但无反跳痛，不难鉴别。

通过上述分析可知，对于急腹症的诊断一定要全面考虑，仔细做好鉴别诊断，不要被一些假象迷惑。切忌头痛医头，脚痛医脚。唯有如此，方能准确治疗，避免误诊。