急性冠脉综合征患者ＳＴ－Ｔ改变与动脉弹性的相关性

卢佳佳　冷永群　宋旷蓉　叶　静　彭亚飞

（武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）お

摘 要：目的：探讨急性冠脉综合征（ACS）患者的体表心电图ST-T改变与动脉弹性变化的关系。方法：将178例ACS患者根据心电图分为ST段压低≥1.0mV和ST段抬高≥1.0mV 两组，并与230例正常人的心电图及大、小动脉弹性指数相比较，分析ST-T段改变与大、小动脉弹性指数变化的相关性。结果：ACS患者较健康人C1、C2 值明显降低（P<0.01）。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值较ST段下移组明显降低，统计学分析有显著性差异（P<0.01）。结论：ACS患者C1、C2值下降程度与ST-T改变程度成正比，结合C1、C2的测定有助于提高ST-T诊断心肌缺血的特异性和敏感性。

关键词：急性冠脉综合征；心电图；ST段；动脉弹性

中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0097-03

近年来，临床上对ACS的诊断和治疗取得了长足的进步，心电图在ACS的诊断中仍占有举足轻重的地位，随着冠脉造影的广泛开展，越来越多的临床实践证实，许多有ST-T改变的患者冠脉造影正常。如何提高ST-T诊断ACS的敏感性和特异性，从而为临床提供方便快捷可靠的诊断信息，一直以来是研究焦点。本篇对178例ACS患者的心电图与大、小动脉弹性指数进行分析，探讨ACS患者体表心电图结合大、小动脉弹性指数预测心肌缺血的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料

选择2006年10月-2008年10月在我院心内科住院的ACS患者178例作为观察组（见表1），均有典型的心绞痛病史，心电图V1~V4导联T波倒置或ST-T段下移。入选标准：参照2002年ACC/AHA的标准^[1]。排除标准：年龄＜18岁，或＞85岁；合并自身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤者；体温＞38℃和（或）合并任一系统严重感染者；严重肝、肾功能不全者；近期手术、外伤、妊娠者，冠状动脉100％闭塞者；排除陈旧性心梗、束支传导阻滞、心肌病、主动脉夹层、携带起搏器、肺梗死和肺栓塞等影响心电图或ACS诊断的因素或疾病；以及桡动脉图像分析过程中图像及波形质量差的患者。

1.1.2 分组方法

（1）观察组：A组（77例（43.26％））：ST段压低≥1.0mV，均因不稳定型心绞痛住院。B组（101例（56.74％））：ST段抬高≥1.0mV，患者心绞痛症状典型，临床诊断心绞痛。

（2）对照组：选择2007年10月-2008年10月在我院体检科参加体检的正常人群230例作为正常对照组（见表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 心肌缺血的心电图诊断

所有入选者均采用美国GE Marquette MAC-VU型心电图仪采集12导联同步心电图，由同一位有经验的心电图专业医师测量并同步记录，纸速25mm/s，以PR段为等电位线，以波起始部至波终末回到等电位线点为间期，在J点后80ms，测量ST段偏移程度，将每个导联连续5个心动周期的均值作为测量值：ST段呈水平或下斜型压低≥1.0mV，或ST段抬高≥1.0mV，持续0.08s以上。

1.2.2 动脉弹性指数测定

所有受试者为入院48h内的ACS患者，于检查前禁用酒精、咖啡，并戒烟12h，测定前停用血管活性药物24h，包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂。试验过程中室温保持在22~25 ℃，在检测前休息10min左右，测量肱动脉血压。采用美国HDI公司生产的CV Profilor Do-2020型动脉弹性功能测定仪记录桡动脉搏动波形舒张压力曲线，测量动脉弹性功能^[2、3]。由同一位有经验的超声心动图专业医生进行测量，选择合适的气囊同步测量左臂血压，固定右臂，在右前臂的腕横纹上方桡动脉搏动最强处固定探头。调节探头上的旋钮得到满意的脉搏波图形以取最大的信号强度，记录30s脉搏波后，测3个心动周期，每例患者检测3次，每次相隔5 min，取3次检测值的平均值，计算分析舒张期压力及振荡衰减，根据修正的人体Windkessel循环模型以及舒张期压力和脉搏波形的理论公式［P（t）=A₁×exp（-A₂×t）+A₃×exp（-A₄×t）×cos（A₅×t+A₆）］计算出大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）。舒张期压力的波形由两部分组成：指数幂样衰减曲线和附着在该曲线上的反射波震荡曲线。仪器使用下列公式推导动脉弹性指数，其中P（t）是时间t时的舒张压，公式的A₁exp-（A₂t）是呈指数幂衰减的压力，公式的A₃exp-（A₄t）cos（A₅t+A₆）是动脉系统反射波压力，代表了这条曲线上舒张早期的波动，反映动脉系统反射波的大小，这个算法能精确决定与舒张期曲线相对应的最合适的A₁值，其中A₂、A₄、A₅分别用来计算动脉弹性指数C1和C2，C1=2A₄［（A₂+A₄）2+A₅］/［RA₂（2A₄+A₂+A24+A25）］，C2=1/（2A₄+A₂）。前者指大动脉弹性，后者指小动脉弹性。

1.3 统计学分析

全部数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±ｓ）表示，行单因素方差分析（ANOVA），计数资料以百分率表示，采用χ²检验，将心电图ST段改变作为动脉弹性功能变化的影响因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01为差异有极显著性统计学意义。

2 结果

ACS患者与健康人正常对照组相比，其C1、C2 值明显降低，P<0.01。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值较ST段下移组明显降低，统计学分析有显著性差异，P<0.01。ST抬高的患者其C1、C2值明显降低（见表3）。

3 讨论

冠状动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，许多研究发现ACS患者多伴有动脉弹性异常，动脉弹性指动脉舒张功能，动脉弹性下降，可影响脉压、心脏后负荷及冠状动脉的灌注，从而增加ACS患者恶性事件的发生，已有研究提示动脉弹性功能减退已经成为心血管的重要危险标记之一^[4]，动脉粥样硬化是ACS的病理基础，导致血管壁结构的病理改变，大动脉的弹性改变往往是长期的动脉粥样硬化发生、发展的结果，是血管病变后期的表现。静息心电图对急性心肌缺血发作有较高的诊断价值，当冠状动脉存在供血不足时，心电图可表现为非特异性ST-T改变^[5]，是目前诊断ACS心肌缺血最简单、最常用的方法，且属无创性，也为评估病情轻重程度、推断冠脉受损情况、选择诊治手段以及预测预后提供重要线索。但是临床上引起缺血性ST-T改变的原因很多，除了ACS，比较常见的疾病还包括高血压、高血压性心脏病、原发性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、心包炎、Ｘ综合征、心脏神经官能症、电解质紊乱、脑心综合征、心律失常等，体位改变、过度换气等正常生理状态和药物影响也可出现ST-T改变。近年来随着冠状动脉造影的普遍开展，大量的循证医学证据证明，临床上可见大部分心电图呈慢性ST-T改变的患者，其冠状动脉造影是正常的，静息心电图检出心肌缺血的阳性率较低，国内一般在50％～65％。国外文献报道，脱离临床和其它实验室资料的ST-T改变，有70％是非特异性的，与临床资料相结合时，这种非特异性可降至10％^[6]，利用心电图诊断心肌缺血的准确性越来越受到临床的质疑。同时ST-T改变也无法对动脉受损程度进行相对的量化评估，无法完成对疗效、预后的准确性量化判断。

大小动脉弹性指数C1和C2评价动脉弹性的优势已被国内外很多临床研究和实验证明^[7-9]。通过采用桡动脉脉搏波形分析仪检测血管功能的方法可获得2个指标。C1又称容量顺应性参数，反映大动脉顺应性，该参数是指舒张期压力呈指数样衰减期间，动脉血流体积与压力下降的比值，对衰老所致的血管结构变化特别敏感。C2又称振荡顺应性参数，是指舒张期压力呈指数衰减期间，血流振荡体积与压力变化的比值，反映小动脉顺应性，对血管内皮功能的变化尤为敏感^[10]。C1、C2的测定可用于分析动脉弹性功能，但并不能完全反映心肌缺血的情况，因此，利用C1、C2判断心肌缺血无特异性。

本研究采用DO-2020动脉功能测定仪检测了178例ACS患者和230例正常对照者的动脉弹性变化，发现ST段改变程度较大的ACS患者其大、小动脉弹性指数C1、C2值下降明显，与健康人群动脉弹性相比差异有非常显著的统计学意义；研究还表明，ST段抬高的ACS患者其C1、C2值较ST段下移组明显降低，经统计学分析有显著性差异，动脉弹性改变程度与ST段改变程度成正比。这说明心电图表现为ST段抬高的患者，动脉弹性降低，内皮细胞受损程度严重，反映出动脉血管病变程度较高，可见ST-T所代表的动脉损害与大、小动脉弹性指数所反映的动脉弹性功能损害相一致。因此，进一步研究ST-T改变与大、小动脉弹性指数C1、C2变化的关系，利用C1、C2的测定来协助判断ST-T改变诊断ACS的准确性，有助于方便快捷地指导临床ACS的诊治；如何结合C1、C2的测定以提高ST-T诊断心肌缺血的特异性和敏感性，有待于进一步的研究。

参考文献：

［1］ BRAUNWALD E， ANTMAN EM， BEASLEY JW， et al. ACC/AHA guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002： Summary article. Areport of the American college of cardiology American heart association task force on practice guideline （Committee on the management of patients with unstable angina） ［J］. Circulation， 2002，106（14）：1893-1990.

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［4］ MEAUME S， RUDNICHI A， LYNCH A， et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular disease in subjects over 70 years old［J］. Hypertensioy， 2001，19（5）：871-877.

［5］ 黄宛.临床心电图学［M］．第五版.北京：人民卫生出版社，1998.

［6］ 郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑［J］.心电学杂志，2003，22（2）：21-27.

［7］ FINKELSTEIN SM， COHU VR， CIHN JN. Arterial Vascular compliance responseto vasodilators by Fourier and pulse contour analysis［J］.Hypertension， 1988，12：380-387.

［8］ 动脉功能临床研究协作组.中国健康人群动脉弹性功能参数研究［J］.中华心血管病杂志，2003，31（4）：245-249.

［9］ COHN JN. Arterial compliance to stratify cardiovascular risk： more precision in therapeutic decision making［J］.Am J Hypertens， 2001，14：258-263.

［10］ 孟晓敏，孙宁玲，喜杨.冠心病患者动脉弹性指数的特点研究.［J］.国际心血管病杂志，2008，35（3）： 181-183.

（责任编辑：陈涌涛）