论近代英国自愿捐助医院兴起的原因

赵秀荣

摘要：自愿捐助医院在18—19世纪的英国大规模兴起。近代英国自愿捐助医院兴起的原因主要有人口增加及城市化的发展导致对医院的需求增加；资产阶级慈善事业的发展；医学教学的需要及医学专业化的发展；人们对疾病的理解，外科手术技术的发展及护理工作的改善改变了公众对医院的态度。这些自愿捐助医院已经不同于中世纪的医院，而是真正意义上的医疗救助中心，成为英国近代医院的开端。

关键词：自愿捐助医院；专科医院；医生；医学

中图分类号：K561.43文献标识码：A文章编号：0559—8095(2009)04—0072—07

在英国，直到18、19世纪医院才成为医疗救治的中心和医学教研机构。以自愿捐助医院(VoluntaryHospitals)的兴起为标志，英国的医院开始从中世纪的“医院”向近现代医院转型。这一历史进程已引起了国内外学者的关注。“医院史既是文化、社会史，也是医学史”。医院史作为医学社会史研究的重要内容，在国外学术界已取得了丰硕的成果，其中，莱恩·阿贝尔一史密斯1964年出版的《1800—1948年的医院》、A.E.克拉克—肯尼迪1962年出版的《伦敦自愿捐助医院体系的研究》(第1卷，前一百年，1740—1840)、约翰·伍德沃德1974年出版的《不要伤害病人：对1875年前英国自愿捐助医院体系的研究》等著作，均具有重要学术价值。在中国，医学社会史研究起步较晚，相关研究也比较薄弱。最近桂奋权在《史学月刊》2008年第5期发表的《18—19世纪英国志愿医院兴起初探》，对自愿捐助医院的兴起做了初步探讨，但对于自愿捐助医院兴起原因的分析还不够深入。本文将从近代英国城市化进程的加速、新兴慈善事业的发展、医学的进步以及公众对医院的态度变化等方面人手，试图对近代英国自愿捐助医院兴起的原因进行较为系统和深入的分析，以期抛砖引玉。

一

18世纪的英国社会变化非常激烈，不但人口激增，而且城市化进程开始加速，城市增加、规模扩大。由于亨利八世宗教改革时解散了大批的修道院，因此原来依托于修道院的大批能提供医疗服务的慈善机构也都被关闭。而人口的增加必然要求这种服务设施，医院数目的增加是与城市发展的步伐相一致的，城市化推动了对医院的迫切需求。伦敦人口从18世纪早期的50万人口增加到1800年的150万，1900年500万。相应地，医院的数目也增加了数倍，1720年亨利·豪尔与其他四名绅士建立了第一所自愿捐助医院——威斯敏斯特医院，1721年盖伊医院建立，1733年圣乔治医院建立，1740年伦敦医院建立，1745年米德塞克斯医院建立。1800—1850年，查瑞十字医院(ChafingCross Hospital)、大学学院医院(University College Hospital)和圣玛丽医院也建立起来，这些综合医院非常重要，后来成为重要的教学医院。与此同时，一些专科医院也建立起来，例如眼科医院、产科医院，儿童医院、性病医院、天花医院以及政府建立的“发烧医院”和疯人院等等都在18世纪末和19世纪初建立起来。据估计在伦敦，18世纪30年代有4所专科医院，40年代有7所专科医院，50年代有8所专科医院，60年代不少于16所专科医院建立起来。1854年还建立了“皇家不可治愈疾病医院”，但这并不足以满足这类患者的需要，到1890年这里仅收留着38个男性患者和180个女性患者。原有的医院收治病人的人数也有很大的增加：1667—1668年圣巴托罗谬医院收治了1967位患者，圣托马斯医院收治了2 080位患者。19世纪上半期，英格兰和威尔士各医院患者的平均人数从大约3000人增加到8000人。

伦敦一些医院的建立刺激了外省医院的建立，1735年以前外省基本没有真正意义上的医院，但到1760年已经有16所自愿捐助医院，到1800年增至38所。“1729年爱丁堡皇家医院建立，接着就是曼彻斯特和布里斯特(1737年)、约克郡(1740年)、埃塞斯特(1741年)、巴斯(1742年)、北安普敦(1743年)和大约20个其他医院相继建立。到1800年，英国所有的大小城镇都有一所医院。传统天主教和商业城市首先建立医院，接着就是像谢菲尔德和赫尔之类的工业化城镇”。因此有人称“18世纪是医院的世纪”。18世纪到19世纪上半叶，医院的数量在迅速增加，据统计1700—1825年间，英国(英格兰和威尔士)所建的医院或治疗所达154个之多。

自愿捐助医院中综合医院增加最快，1861年有130个，1891年增至385个。同时医院收治的患者人数也大增，“1800年英格兰和威尔士的自愿捐助医院有4 000个床位，到1861年增加到12 000个。”

医疗消费也逐渐成为人们的日常支出。医疗市场的扩大与伦敦中等阶级人数、财富、自信心的增加有很大的关系。1700—1800年英格兰和威尔士居民超过2 500人的城市从104个增加到188个，随着城镇的建立必然发展相应的设施和机构。当时中产阶级的消费主要是物质方面，包括衣服与住房，当然某些服务业也包括在其中，如医疗业。1780—1820年人均收入并没有显著提高，因此对于医疗行业并没有什么大的影响，但在19世纪的后几十年，情况发生了很大变化。从19世纪30年代起，全国的人均收入有显著的增加，到60年代人均收入增加了50％，到80年代人均收入是30年代的一倍。随着人均收入的增加，人们的消费水平也在提高，因此花在医药方面的费用也相应增加。他们对医疗服务也提出自己的要求。政府也意识到人民的健康是一个国家财富最重要的基石。例如英国首相威廉·皮特1676年的一次演讲中说到：“假设不列颠的人口是900万，每年死亡360000人，出生440000人。再假设由于医学艺术的发展，每年死亡人口减少1／4，那么就会增加200000人，按最便宜奴隶的每人20镑价格计算，国家每年就会增加400万镑收入。”

二

早期的“医院”是一些宗教团体建立的，目的是救助穷人；新的医院都是世俗人士为了买“善功”而建立的。这种信仰是建立在这样的信念上的：捐赠者可以通过在尘世的行为获得精神上的救助，因此从这一信念出发，医院的建立者更关心病人的灵魂而不是他们的病体。19世纪，英国的图书馆、公园、博物馆和学校都是慈善家们为了当地人们的利益而建立起来的。提供这样的设施成为市政引以为骄傲的一部分：任何受人尊重的城市都需要博物馆、图书馆，当然也需要医院。

由于基督教的济贫、慈善传统也在一定程度上鼓励了懒惰、流浪，因此18世纪时人们发明了一种更有效的慈善措施——自愿捐助医院，这是乔治时代的发明。“乔治时代的英格兰，慈善是一种时尚，正如亨利·菲尔丁1749年写道，慈善是当时一个非常显著的美德”。“为了拯救世上的不幸，上帝在我们每一个人的心中播下了慈爱的种子，这种慈爱不需要原因，不需要任何的刺激，让我们用心中的爱帮助我们不幸的同胞，我们会获得最纯洁、最快乐的回报”。17世纪80年代圣巴托罗谬和耶稣医院的每

年收入是7000镑，圣托马斯医院是4000镑。除了自己少部分独立的岁人以外都是捐赠物。1684年耶稣医院抚养了663个孤儿并为他们提供教育。

自愿捐助医院的建立者是个人，并且通常是世俗人士的慈善之举。有时是一个人，有时是一群人决定在哪个地区建立医院，然后进行筹款；有时是人们在世时组织筹建医院，有时是在遗嘱中捐赠医院，有时医院的建立也获得了教会的资助。捐助者有富人一次性的捐款，也有并不富有的人定期向医院捐赠一定的钱财，有时也是实物。1782年诺丁汉综合医院建立之时，豪·亨利·卡文迪什匿名捐助了6337镑，纽卡斯尔伯爵捐助了300镑，波特兰伯爵也捐助了300镑，理查德·阿克赖特捐助了200镑。1799年康沃尔医院建立时，威尔士王子捐款500镑，利兹伯爵捐款200镑，芒特·埃齐库姆公爵捐款200镑。据统计，“1892年21所综合医院的总收入是185 137镑，慈善捐款是139151镑，占总收入的75.2％；20所专科医院的总收入是40624镑，慈善捐款25 873镑，占总收入的64.7％；6所妇科医院的收入是13 373镑，慈善捐款13 263镑，占总收入的99.2％”。

在当时的英国社会中，个人或者一些有充足资金的人建立医院是被公认的善举。教皇亚历山大说：“世人的信仰和希望可能非常不一样，但所有的人都关心慈善。”在宗教改革之前和之后，人们对于慈善的认识发生变化：宗教改革之前人们想花钱买一种特许，确保他们死后能升入天堂；宗教改革之后，人们不再接受这种说法。人们对于贫穷的认识也发生了变化：宗教改革前人们认为贫穷有一种神圣性，被称为是“志愿贫困”。但在宗教改革之后并不是所有的穷人都能获得同情，特别是那些健康的乞讨者会被认为是想逃避工作，不敬上帝等等。人们认为如果救助这些人会进一步鼓励乞讨。因此这一时期的慈善行为更加具体、更加具有针对性，捐助人更愿意捐助一所医院，帮助那些值得帮助的人，而不是那些懒惰的人。因此捐助医院的人既强调对上帝的责任也强调对人类的责任。伊萨·马多克斯牧师1743年写道：“救助那些穷苦不幸的人脱离疾病和贫穷既是基督徒的责任也是一个市民的责任。”

此外捐助者还有其他动机。如为捐助者带来快乐，对他们的广泛宣传会使他们获得很大的满足。“他们喜欢品尝《绅士杂志》1732年所说的‘慈善带给人们的最持久的、最有价值的、最高雅的快乐”。并且同时他们也有经济上的考虑，一些经营商业或手512512场的人，他们希望他们的雇员生病时能获得医疗服务，病好以后能够重新返回工作岗位。并且这些雇员在自愿捐助医院就医也很经济，使得他们不必四处求医而浪费时间。例如有人估计一个住院患者的费用大概是3镑12先令，但如果一个有生育能力的劳动力的死亡则会使社会损失200镑。

捐助者会获得很大的特权，他们有可能成为医院的“总督”或者有权任命医护人员，他们有权力为患者出具介绍信，可以有权选择接收病人等等。

三

到了18世纪，医院的任职对医生的职业生涯越来越重要。医院的任职可以使医生出名；医生通过与医院管理者建立的联系确立了他们的职业道路，他们还可以在医院结识许多贵族、富人甚至一些政府官员，因此在医院任职的内外科医生被认为是医疗行业的精英。“那些伟大的内科医生、外科医生可以获得各种各样的奖励，他们有各种机会并能获得职业上的满足，医院吸收的都是那些有活力、有抱负的青年。学医的学生在医学界若想出人头地就一定要在伦敦的教学医院学习或者在皇家协会获得一个职位”。

医院的临床教学刺激了医院的发展，在医院中医生可以接触到各种各样的病例，有利于医学教学，而不是像17世纪的那样“一些外科医生一年只能看2—3个病人”(因为通常医生需要住在患者家里，一直等到患者康复)，并且这一时期，医学教学越来越强调临床而不是讲座。外科医生和医院的药剂师在学徒期间都需要有在医院工作的经历：“1813年，外科医疗协会规定，(它的成员)需要1年在医院的工作经历”；“1815年《药剂师法》规定，(药剂师)不仅要有理论学习，5年的学徒，还要求有6个月在医院、药房或者诊所的经历。”新建立的医学院都要求医生有在医院工作的经验。这种要求使得医生们越来越重视临床实践，而不仅仅是理论的学习和思考。据报道，19世纪20年代，“在圣托马斯医院中最有名望的外科的手术中围观的学生达400人，我们从未见过这样精彩的外科课程，所有的学生都是态度优雅、受过良好教育的绅士”。每位学生交纳3几尼的听课费，这笔钱的大部分都进入了教授者的口袋。医生的教学收入可观，例如1816年，布罗迪先生从圣乔治医院的讲课费收入达1 530镑。或者“可以让学生和学徒跟随他们在病房中学习，也有机会从学生那里赚大笔钱”。由于可以从学生那里收取学费，因此可以为学生提供这种教学的医院更加紧俏。从18世纪末开始，私人医学院也迅速增加，“亨特兄弟开启了私人解剖教学的时代”，最著名的就是约翰·亨特在伦敦的大风车街建立的解剖医院。后来，1777年约翰·谢尔登在女王街建立了解剖学校，1786年约书亚·布鲁克斯建立了马尔伯勒街学校，约瑟夫·卡普1800年在迪安街建立了学校；1870年托马斯·库克在布伦维客广场建立了解剖学校。19世纪50、60年代，医院教学成为医学教育的中心，1858年的《医疗法》更加巩固了这种情况。

18世纪晚期和19世纪早期，医生们还建立了许多新的专科医院。这也反映了当时社会的企业化精神，只不过在这一过程中企业家是医生。专科医院数目的增加和影响力的扩大反映了英国工业革命带来的活力。医生们同时也是企业家，他们希望通过建立自己的企业来提高自己的地位。“一些对综合医院不满意的医生和有抱负的专家离开综合医院，建立专科医院”。这些专科医院治疗着那些被自愿捐助医院拒绝的病人，例如即将分娩的妇女、疯癫患者或疑难杂病患者。这些专科医院最初并不被那些建立综合医院的人士所支持。当时人们认为真正的医生应该是精通所有的技术，除了内科外科没有其他明确的分工。但这种全科教学及研究带来了许多问题，因此专科研究及专门技术成为专科医院建立的主要基础。

最先建立的专科医院是眼科医院——墨菲尔德(Moorfield)(又称皇家眼科医院)。由约翰·坎宁安·桑德斯1804年建立，他发现自己在伦敦综合医院的职业生涯受到阻碍，于是建立了这所眼科专科医院。尽管受到医疗行业特权人士的反对，但建立眼科医院的想法很快传播开来，在接下来的20年里有18家眼科医院建立起来，主要在大城市，包括埃克塞特、布里斯托尔、巴斯、曼彻斯特、伯明翰、利物浦、格拉斯哥、爱丁堡。此外，产科医院、儿童医院、发烧医院、性病医院、疯癫病院也逐渐建立起来。

从19世纪30年代起，专科医院和综合医院及诊所的数量有很快的增加，并且治疗的范围也逐渐扩大。19世纪60年代，伦敦至少有66家专科医院。相对来说开办诊所比较容易，开业者租一所房子，或者几间房子，摆几张床，然后雇一名护士，有时再雇一名外科医生。专业化的趋势不可阻挡，患者和捐

助者蜂拥而至，患者的需求决定了职业发展方向。在教学医院成长起来的新一代医生引领了新的潮流，任何有抱负的年轻医生都希望在专科医院中寻找到短期的职位，这成为一种潮流。有些人即使在综合医院找到工作，还一直在专科医院任职。对一些富有的患者，这些医生经常建议他们去自己兼职的专科医院就诊。对专科医院需求的增加，刺激了专科医院的建立。

四

人们对医院的认可与人们对疾病的理解、外科手术技术的发展及护理工作的专业化有关。医院也是人们对疾病的认识变化的产物。以往人们通常认为疾病是个体的问题，只有放在这个人的背景下才能理解，所以患者应该在自己的家中接受治疗。“他们相信，使人能够从疾病中康复的唯一场所是社会生活的自然环境，即家庭。在家里，病人给国家造成的负担被减少到最低限度，而且可以避免人为的并发症，即避免疾病自行扩散和像在医院那样发生畸变”。但在18—19世纪人们越来越认为疾病与个别的个体并无很大的关系，因此疾病被看作是器官的病变，后来被认为是组织和细胞发生的病变。因此患者在哪里接受诊断和治疗不再那么重要。因此不少人会选择去医院就医。

但在中世纪医院只是穷人居住的地方，中上等阶层的人从来不到医院接受治疗，他们都能雇得起医生在家中接受诊治。在评价英国的医院时，亚伯一史密斯写道：“一些人本来没有致命疾病的，但他们住院以后就会感染上。”南丁格尔有一句名言就是：“医院首先要做到的是不能对患者造成伤害。”很显然医院并不是一个人们经过仔细考虑后选择的地方。医院收留着一些无家可归的，无钱看病的，无人照料的人。因此这些医院还不是真正的医疗救助机构。在这种情况下，人们对医院是望而却步。因为人们认为：“医院是通往死亡之门”，患者本来是由于一种疾病住院，但会被传染其他疾病，从而导致死亡。医院某一种疾病的实际死亡率——特别是一些拥挤的大城市的医院——比院外就诊的同一种疾病的死亡率高很多。

但随着麻醉技术、消毒技术、x射线的发明，特别是外科手术技术的发展以及护理工作的改善都有助于人们改变对医院的印象，医院开始获得人们的认可。人们不再认为医院是通往地狱之门，而是一个能治愈疾病的机构，因此到医院就诊的人增多。

19世纪外科技术的发展超出人们的想象。以前私人医生很少进行手术，18世纪伦敦最著名的外科医生约翰·亨特不轻易给患者做手术，因为当时麻醉技术还没有发明，患者接受手术极其痛苦。而随着麻醉技术在19世纪40年代的发明，手术开始增多。19世纪50、60年代人们尽最大的努力清洁医院，努力降低传染。1867年约瑟夫·李斯特发表了关于消毒的著作——《论外科手术中的消毒原则》。到了19世纪80年代，消毒或者至少是强调卫生与消毒受到普遍接受。到了90年代，大多数医院都采用了无菌和消毒技术。随着麻醉和消毒技术的发明，外科医生可以进行更大胆、更多的手术，因此外科医生在医院中的地位日益重要。除此之外，外科的发展也刺激了医院中患者的增加，因为外科医生需要在医院为患者做手术，而不是在家中。一种治疗安排的体系逐步建立起来，这使得医院成为医疗照顾的中心。其他医学科学的发展也更加提高了医院的地位：从19世纪50年代开始，医院建立了实验室进行化学分析；伦琴19世纪80年代中期发明了x射线。如果患者需要这样的检查，不论他属于哪一个阶级，都要到医院就诊，这种检查是家中无法完成的。所有这些因素使得公众对医院的态度发生变化，人们不再认为医院只是接受那些流浪者的机构，是一个死亡率极高的所在，而是救死扶伤的中心，越来越多的患者到医院寻求诊治，刺激了越来越多的医院建立。

护理工作改革的倡导者是佛罗伦萨·南丁格尔。倡导护理工作改革的人士指出，传统的护士懒散、撒谎、不道德、素质低、不修边幅，甚者有些还酗酒。例如路易莎·特文宁写道：“护士在医院中的地位甚至比清洁工还要低，如果人们可以找到工作的话，没有人愿意干这一行”，“这些护士无论什么时候有机会都会喝酒”。而在新医院中，他们的描述的情况完全相反：干净、整洁、有纪律，穿着制服的护士都在护理学校接受训练，与传统的护士形成鲜明的对比。19世纪早期的护士长大多是受人尊重的寡妇，但其他护士大多是来自穷人阶层，有时经常是患者本人充当护士。1860年南丁格尔护理学校建立以后，吸收了一些中等阶层家庭的女子加入，因此在一个世纪内护士的社会来源变化对护士行业也产生了影响。文献证明，1876年初级教育成为义务教育以后，随着患者人数的增加，新医院的建立，对护士的需求也增加了。并且，随着医疗事业的发展，需要更多的护士，护士／患者的比例也提高了。但这种变化很慢才显现出来，特别是在小医院。护士仍旧从事仆人的工作，她们的人员更替也很快，她们按周计酬，随时可以被解雇。但总体来讲这一时期护士形象的变化改变了人们对医院的印象。医院成为一个整洁有序、可以治愈疾病的场所。因此有人说：“不是伦敦的桥梁、铁路或者电话，而是伦敦的医院是真正的光荣，体现我们文明的荣誉。”在这种情况下愿意到医院就诊的人越来越多，刺激了医院数目的增加。根据济贫法的规定，这一时期建立了许多诊疗所(Dispensaries)和医务所(Infirmaries)，有时称之为“济贫法诊疗所”或“济贫法医务所”。此外，还有乡村医院(Cottage Hospitals)。这些医疗机构与综合或专科的自愿捐助医院一道为当时的人们提供基本的医疗照顾。

医院是当今医疗照顾的中心，也是医疗救治、医学教研中心。据统计，“我们中的大多数人都是在医院出生，在一生的成长中平均会有7次到医院寻求诊治，最终还会在医院病逝。”因此，人们一般都会把医院视为治疗机构和医学教研中心，但中世纪的医院并非如此，而主要是收容、濟贫机构，家庭才是医疗照顾的主要场所。“中世纪医院主要是照顾那些不能自理的老人、穷人和病人”。只有到了18、19世纪随着自愿捐助医院的兴起，近现代意义上的医院才逐步形成和发展起来。

自愿捐助医院是近代英国医院的开端。近代自愿捐助医院的兴起是近代英国城市化进程加速、新兴慈善事业发展、医学进步以及公众对医院态度的变化带来的结果。因此，“大不列颠在18世纪和19世纪初建立的医院和药房，是促进健康和拯救生命的重要因素”。在自愿捐助医院兴起过程中所形成的慈善传统、济世救人和扶危救困的传统等都具有深远的历史影响，特别是在英国自愿捐助医院中形成的对贫穷患者的免费治疗的传统，深刻地影响了英国国民健康保险制度(NHS)的建立。自愿捐助医院奠定了英国现代医院的基础，成为后来英国全民健康医疗体系实施的一个重要支撑点。

责任编辑：张乃和