肌松监测指导老年患者气管插管的临床研究

张丽峰 史东平 鲍 杨 封卫征

[摘要]目的 通过肌松监测指导老年患者气管插管,减少或避免插管时呛咳、屏气、血压升高、心率增快等不良反应。方法 选择老年患者80例,年龄65-80岁,ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级,实施全身麻醉。 随机分为传统气管插管组(A组)和肌松监测下气管插管组(B组)。观察插管时病人的反应(呛咳、肢体活动、声带活动、咬肌紧张);记录各时间点(基础值、插管前、插管后1分钟、插管后3分钟)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。 结果 传统插管组插管时呛咳等反应发生20/40例, 肌松监测组4/40例;传统插管组插管后1分钟、3分钟的MAP、HR较插管前明显升高(P<0.05),肌松监测下气管插管组无明显变化。结论 老年患者在肌松监测下气管插管时,呛咳屏气等反应明显减少,插管前后血流动力学稳定,可见肌松监测下气管插管适合于老年患者。

[关键词] 肌松监测; 气管插管;呛咳反应;血流动力学

[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)05-058-03

[Abstract] Objective Of monitoring muscle relaxation through the guidance of elderly patients with tracheal intubation, in order to reduce the intubation response, such as cough and reduce the cardiovascular side effects. Methods 80 cases of 65-80 year-old undergoing general anesthesia in elderly patients, ASA grade Ⅰ-Ⅱ grade, no dysfunction of neuromuscular transmission history. Tracheal intubation were randomly divided into the traditional group (A group) and monitoring of muscle relaxant intubation group (B group) (all 40 cases, A group 2min after tracheal intubation-induced, B group TOF value of endotracheal intubation 0:00) . Induced Results midazolam 0.05mg/kg, fentanyl 3ug/kg, propofol 1.5mg/kg, A group of direct intravenous injection of cis-atracurium 0.15mg/kg (3 × ED95), after administration 2min tracheal intubation; B group monitors the use of muscle relaxant, the patient awareness of the disappearance of muscle r elaxant after calibration, when the values stabilized at 100 percent of intravenous cis-atracurium, the same amount with the A group, when TOF value of 0:00 endotracheal intubation. Observation of the patient's response to intubation (cough, physical activity, vocal activity, masseter muscle tension); recorded at different time points (baseline, before intubation, after intubation 1min, after intubation 3min) of mean arterial pressure (MAP ), heart rate (HR). Results Traditional intubation intubation group, such as choking up to 50% of severe reactions, and muscle relaxation monitoring group representing a slight 10%; A group after intubation 1min, 3min of MAP, HR significantly higher than pre-intubation (P < 0.05), B group had no significant changes in hemodynamic stability. Conclusions Elderly patients with monitoring of musclerelaxation through the guidance of tracheal intubation, compared with conventional intubation, such as cough response was decreased significantly after intubation to reduce cardiovascular response, we can see under the monitoring of muscle relaxation for tracheal intubation in elderly patients.

[Key words] Monitoring of muscle relaxation; endotracheal intubation; choking reaction; flow dynamics

随着社会人口的老龄化,老年患者手术越来越多,且多合并有夹杂症,需在全身麻醉下实施手术。全身麻醉气管插管时常常发生呛咳、屏气、声带活动、咬肌紧张等反应,引起血压升高,心率增快、心律失常等,导致老年患者心血管意外的发生。本研究旨在肌松监测下指导气管插管,选择最佳插管时机,减少插管时引起的不良反应,降低并发症和由此引起医疗费用,提高老年患者术后恢复质量。

1资料与方法

1.1一般资料

选择80例ASAⅠ-Ⅱ级的择期老年全麻患者,术前心、肺、肝、肾功能正常,无神经肌肉疾病,体重指数(BMI)平均为25,年龄65-80(平均70)岁,随机分成传统插管组[A组](即诱导后2分钟气管插管)和肌松监测下插管组[B组](即TOF值达0时气管插管),每组各40例。

1.2麻醉方法

所有患者均无术前用药,入手术室后开放外周静脉。两组患者 Spacelabs监护仪监测BP、HR、SPO2,并记录作为基础值,B组连接肌松监测仪(于右手前臂近腕部尺神经区域去脂后粘贴表面电极,换能器固定在拇指掌侧),监测神经肌肉传导功能。面罩吸氧去氮3分钟。麻醉诱导:咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg,异丙酚1.5mg/kg;A组静注顺式阿曲库铵(cisatracurium ,Cis江苏恒瑞医药股份有限公司)0.15mg/kg(3×ED95),2分钟后气管插管。B组使用肌松监测仪监测,TOF值达0时气管插管。在患者意识消失后进行肌松定标,当数值稳定在100%静注顺式阿曲库铵,用量与A组相同。

1.3观察指标

插管时病人呛咳、屏气、肢体活动、声带活动、咬肌紧张;记录血流动力学参数:基础值(即诱导前)、插管前(即诱导后)、插管后1分钟、插管后3分钟的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。B组当TOF值达0时气管插管。

1.4统计学方法

使用SPSS9.0软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用方差分析,计数资料采用t检验,P<0.05认为有显著性差异。

2结果

A组插管时发生:呛咳14/40例、肢体活动4/40例、声带活动2/40例、无咬肌紧张病例。B组插管时发生:呛咳3/40例,声带活动1/40例,无病例发生咬肌紧张及无肢体活动。P<0.05,有显著性差异(详见表1)。

血流动力学变化:两组MAP、HR的基础值与插管前(即诱导后)比均有下降,两组之间无显著性差异(P>0.05)。A组插管后1分钟、3分钟的MAP、HR较插管前明显升高(P<0.05);B组插管后1分钟、3分钟的MAP、HR与插管前比较无明显变化(P>0.05);肌松监测组插管与传统插管组比较,血液动力学稳定(详见表2)。

3讨论

全麻诱导后气管插管的时机选择传统方法多以经验为主,缺少客观评估标准,易发生以下不良反应:① 呛咳、屏气等,可在喉镜置人、气管导管插入声门或插入气管期间发生,呛咳反应可引起血压升高和心动过速,剧烈时引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。而老年患者常合并高血压、冠心病,且发病率也随年龄增长而增加、脑血管疾病每增长10岁其发病率增高1-4倍,所以气管插管引发的呛咳等插管反应对患者特别是老年人有潜在危险,严重时发生心脑血管意外。②易发生插管应激反应,又称为心血管反应,表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速,并可诱发心律失常。这种反应是一种多突触反射,呼吸道受到刺激后,冲动通过迷走神经和舌咽神经纤维传人,从而引起全身性自主神经反应,其中包括交感神经末梢去甲肾上腺素的广泛释放和肾上腺髓质肾上腺素的分泌。一般正常患者能很好的耐受气管插管时的心血管反应,但老年人整个心血管系统的顺应性降低,对循环改变的适应能力差,此不良反应则可带来一系列严重的并发症,如心肌缺血,心肌梗死,恶性心律失常(如多源性室性早博和室性心动过速等),急性心功能衰竭等。③易发生误入食管可能,因为老年人机体功能呈现出年龄相关性改变,例如心血管系统、中枢神经系统等,这些都大大增加了老年患者中肌松药运用的不可预测性,在传统肌松评估不足暴露不清的情况下进行气管插管时易发生。

老年人多伴高血压、冠心病等循环系统夹杂症,据国内统计老年高血压患病率约占50%;冠心病的发病率也随年龄增长而增加,70岁以上老人其发病率可超过50%;脑血管疾病每增长10岁其发病率增高1-4倍,因此维持诱导插管期的循环稳定十分重要。随着年龄的增长,心血管较年青人有很大变化,大动脉弹性纤维增厚,血管弹性降低,血压升高、脉压增大,心室壁增厚、心肌收缩力减弱、心排出量和心脏指数下降、冠状血管管腔狭窄、冠脉血流量减少,心肌供血不足,易出现室性早搏,房颤等心律失常,故应避免选择对血流动力学和组织氧供需平衡影响较大的肌松药。肌松药使用效果存在个体差异,特别老年患者,60-70岁时心排出量可减少30%-40%;老年人体内水分含量也仅有50%-60%;同时神经肌肉接头也不同程度的出现退行性改变,因而肌松药在老年患者的作用时效发生了不同程度的变化[2]。本研究使用顺式阿曲库铵,其在体内通过霍夫曼效应降解[3.4],不依赖于肝肾功能代谢,静脉注射无组胺释放和心血管反应[5]。

肌松监测下指导气管插管,能够客观的观察肌松药效,达到完全肌肉松弛后进行气管插管。研究表明,两组患者麻醉诱导用药均相同,传统插管组与肌松监测下插管组相比,前者插管时呛咳等反应发生率明显高于后者(50%),而肌松监测组仅占10%;传统组插管后1分钟、3分钟的MAP、HR较插管前明显升高(P<0.05),肌松监测组无明显变化,前者明显血流动力学改变较大。所以老年患者特别是合并有高血压等心血管疾病患者通过肌松监测指导气管插管,呛咳、屏气反应明显减少,血流动力学平稳。因此,肌松监测下选择TOF值为0时实施气管插管,插管条件好,不良反应少。

参考文献:

[1] 张捍平,艾司洛尔.乌拉地尔或尼卡地平预防气管插管时心血管的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2001,17(12):682.

[2] McCarthy GJ,Cooper R,Stanley JC,et al.Dose-response relation-ships for neostigmine antagonism of vecuronium-induced neuromuscular block in adults and the elderly .Br J Anaesth, 1992,69:281-283.

[3]Arain SR,Kern S,Ficke DJ,et al.Variability of duration of action of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:312-315.

[4] 庄心良, 曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M].第3版.北京: 人民卫生出版社,2003,562-589.

[5] 闻大翔,陈锡明,杭燕南,等. 顺式阿曲库铵的组胺释放作用及对血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,2001,21:69-72.

(收稿日期2009-04-23)