9例脑脓肿误诊的影像分析及讨论

李 涛 刘春利

[摘要]目的 总结笔者收集的病例影像学特点,分析误诊的原因。方法 回顾1998.01-2008.01在我院进行扫描经手术病理和临床证实的脑脓肿病人88例。结果 其中9例在影像诊断中误诊为胶质细胞瘤,病变位于幕上脑实质内7例,其中位于颞叶2例,额叶3例,顶叶1例,顶枕叶1例,2例位于幕下左小脑半球及蚓部。其中6例多发,3例为单发。结论 误诊原因主要为①忽视或过分依赖临床资料②过分依赖影像学检查,而忽视脑电图的鉴别诊断价值。③对脑脓肿认识及阅片经验不足等等。

[关键词] 脑脓肿;影像分析

[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-038-02

笔者在临床工作、学习期间发现一些不典型脑脓肿的影像学表现与脑部肿瘤很难鉴别,本文收集自1998.01-2008.01在我院进行扫描经手术病理和临床证实的脑脓肿病人88例, 其中9例在影像诊断中误诊为胶质细胞瘤,现结合有关文献,对该9例的特征并结合临床就误诊原因进行回顾性分析,并对鉴别方法加以讨论。

1临床资料

1.1一般资料

男5例,女4例,年龄在18-57岁,平均35.3岁。自首发症状至就诊时间最短为6天,最长3.9个月,其中6例在3周之内。本组病例特点是病程短,发展快,临床症状明显且均有头痛、恶心呕吐、嗜睡,其中以癫痫为首发症状者2例,无发热、颈抗、白细胞升高等颅内感染征象。

1.2方法

CT机美国GE生产的ProspeedAI,扫描时间为1秒,扫描层厚为10mm,层距为8mm,重建矩阵为512x512.扫描范围听毗线为基线,自颅底向穹窿部连续扫描11-12个层面,8例行增强扫描,造影剂为优维显,剂量为1.5-2ml/kg。

1.3结果

病变位于幕上脑实质内7例,其中位于颞叶2例,额叶3例,顶叶1例,顶枕叶1例,2例位于幕下左小脑半球及蚓部。其中6例多发,3例为单发。脓肿直径大小在0.8-3.5cm范围,平均为1.7cm。5例平扫为不规则形低密度区,密度尚均匀,邻近脑室、脑池或脑沟可见受压变形,病变边缘欠清晰静脉注入造影剂后可见环形或非完整的环形增强,环壁薄而均匀。3例平扫类椭圆形低密度区,隐见不完整的高密度包膜,强化效应不显著,2例边界不清,以等密度为主的混合密度灶,增强后见一不规则、厚薄不均呈花圈状的包膜,周围组织水肿程度轻。1例表现为低密度边界不清,以低密度为主的混合密度灶,仅见一实性小结节,周围环以不规则低密度区,增强亦仅见小结节呈中等度强化。

2讨论

2.1误诊分析

①忽视或过分依赖临床资料,本组病有7例无发热、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振、颈抗等急性感染征象,而以头痛、呕吐、病理征阳性及癫痛为首发症状。因此在参考临床表现时忽视感染可能而更多考虑肿瘤。本组均为非典型病例,文献报道典型病例仅为25%。②过分依赖影像学检查,而忽视脑电图的鉴别诊断价值。文献报道,幕上脑脓肿的FEG诊断准确率在70%以上,本组9例中,7例未行脑电图检查,5例在影像学检查后行FEG检查,且均为阳性。③对脑脓肿认识及阅片经验不足。脑脓肿的发展是一个连续的过程,期龄的不同表现也不同,对此认识不够,而致使混淆误诊。再者,有1例术后病理为隐源性单发小型脑脓肿, 因对其了解与认识不足,及阅片经验的有限,使误诊为低恶性胶质瘤,或有可能因隐源性脑脓肿病菌在脑内潜伏期长,毒力较弱,脓肿形成缓慢,导致包膜厚而坚固,CT显示为高密度灶,其内见小范围低或等密度区,病灶周围无明显水肿而酷似胶质瘤坏死囊变,也是误诊原因之一。

2.2鉴别与诊断

①脑脓肿典型CT表现为中央低密度伴薄而光滑的环状强化,周围常伴水肿,如合并感染则诊断难,少数脑脓肿的表现不典型,一般需要鉴别,胶质瘤可出现环状强化,但厚薄不均匀,常伴有结节,若有强化更加可能是胶质瘤,脑水肿区局限于脑白质区,而脑脓肿水肿区多可累及脑灰白质,且其强化环细而均匀,且较少出现附壁结节。②特殊类型的脑脓肿也可呈花环状,多房性脑脓肿强化呈多环状,易出现假结节而酷似胶质瘤,而较难鉴别,仅凭影像学难以确诊,需与临床紧密结合,有时直至手病理证实之后,方可鉴别。3胶质母细胞瘤有时亦应与脑脓肿相鉴别,其低密度区边界更不规则,其周边多是角回形,而且占位效应更重,脑室受压明显变形。强化环为多房性而环壁不规整,亦可见壁结节、水肿带宽。少部份病灶表现为无定形轮廓,是因肿瘤内组织坏死、液化,其CT值与脑脓肿相似,一般单纯依靠CT值鉴别是不可靠的,此为难点之一。④虽然典型表现的脑脓肿的诊断率达92%,但不同阶段的脑脓肿有不同的表现,隐源性脑脓肿在脑炎阶段尚未形成包膜与脓肿壁,CT表现为局限性不规则低密度,且增强后不发生强化或呈不规则斑点强化或脑回样增强,易误诊为恶性胶质瘤,但若上显示为实性小结节,仍易误诊为小的实性胶质瘤,因此,在上如有上述的类似征象时,应根据临床特征,考虑隐源性或小型脑脓肿的诊断。⑤此外,MRI在脑脓肿与胶质瘤上的鉴别上有其独道的优势。在T2加权图像上脑肿瘤随回波时间延长肿瘤部分信号相对减弱而不均匀,脑脓肿在T2加权图像上随回波时间延长中央信号越强。

由此,在实际临床工作中,对颅内的低密度病灶进行诊断时,尤其是肿瘤的诊断,一方面要加强对疾病的认识,认真分析患者的影像学资料,同时应密切观察治疗过程中的临床变化及影像追踪,以便及时更正诊断差错;另一方面,可增加使用现阶段高科技影像检测仪器,MRI、PET 等,为疾病的诊断提供更有效手段。

(收稿日期 2009-02-03)