胆囊癌的超声诊断分析

靳春萍

[摘要] 目的 阐述胆囊癌的超声诊断及鉴别诊断。方法 采用东芝270 型超声诊断仪,探头频率3.5MHz,常规空腹准备,采用仰卧位、左侧卧位、坐位等多体位检查,尽量减少肝区气体的干扰,使胆囊能清晰显示,有助于病变的诊断。结果 胆囊癌的超声图像根据癌肿生长类型和进展程度不同,可以分为以下几类:①隆起型(包括小结节型及蕈伞型):前者为胆囊癌的早期表现,后者表现为基底宽而边缘不整齐的蕈伞型肿块,突入胆囊腔内,呈弱回声或中等回声,特征明显,不难诊断。②厚壁型:胆囊壁受肿瘤浸润,呈现不均匀增厚,可以是局限型或是弥漫型,后者往往以颈部及体部增厚显著,内壁线多不规则,胆囊腔狭窄变形[1]。③混合型:呈现为胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔,即蕈伞型加厚壁型的表现,此型较多见。④实块型:胆囊的正常无回声区消失,整个胆囊为一实性肿块取代,边缘不规则,轮廓欠清晰,内部回声强弱不均。结论 超声能观察到胆囊的形态、结构、胆囊壁的厚度、囊腔内情况以及毗邻关系,同时可以通过彩色多普勒技术观察肿物内血流信号、了解血流速度、阻力指数。鉴于其无创,可多次重复等优点,目前仍是胆囊癌的首选检查方法。

[关键词] 胆囊癌;超声诊断

[中图分类号] R735.8[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-037-02

1引言

胆囊癌是胆道最常见的恶性病变,90%的病人年龄超过50岁,平均59岁,女性发病约为男性的3-4倍,国内统计约占肝外胆道癌的25%。流行病学显示:70%的病人与胆结石存在有关,胆囊结石至发生胆囊癌长达5-10年;胆囊癌合并结石是无结石的13.7倍,说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激,加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。

本文收集我院近年诊断胆囊癌病例9例进行回顾性分析,探讨超声影像在胆囊癌诊断中的应用。9例病人中男4例,女5例;年龄最大76岁,最小51岁。临床症状:右上腹不适,伴腹痛为主,部分病例伴有腹胀、黄疸、腹水、发热等。

2中心部分

超声表现:胆囊癌的超声图像根据癌肿生长类型和进展程度不同,可以分为以下几类:①隆起型(包括小结节型及蕈伞型):前者为胆囊癌的早期表现,为乳头状中等回声团块自囊壁突向腔内,基底较宽,表面不平整,好发于胆囊颈部[1]。CDFI显示肿瘤内或基底部可见星点状彩色动脉血流信号[2]。后者表现为基底宽而边缘不整齐的蕈伞型肿块,突入胆囊腔内,呈弱回声或中等回声,特征明显,不难诊断,常见多发,可连成一片融合成不规则团块。隆起型胆囊癌应注意与胆囊息肉及胆囊腺瘤相鉴别,后者体积一般较小,常在1.5cm之内,且基底部较窄。②厚壁型:胆囊壁受肿瘤浸润,呈现不均匀增厚,可以是局限型或是弥漫型,后者往往以颈部及体部增厚显著,内壁线多不规则,胆囊腔狭窄变形[1]。此型应注意与慢性胆囊炎及胆囊腺肌增生症相鉴别,慢性胆囊炎壁厚但较对称,内壁规则,厚度不如胆囊癌显著。胆囊腺肌增生症特征性表现为壁内可见罗阿窦的小类圆形无回声区。③混合型:呈现为胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔,即蕈伞型加厚壁型的表现,此型较多见。④实块型:胆囊的正常无回声区消失,整个胆囊为一实性肿块取代,边缘不规则,轮廓欠清晰,内部回声强弱不均,CDFI显示胆囊癌肿内有丰富的彩色血流信号,呈高速低阻的动脉频谱[2]。大部分肿块内伴有结石强回声光团及声影。本型系胆囊癌晚期表现,常出现肿瘤浸润肝脏,使得肝脏与胆囊之间的正常强回声带被破坏中断甚至消失,肝实质内出现浸润病灶,如肿瘤转移到肝门及胆囊周围淋巴结时,则可形成多个低回声结节。实块型应注意与胆囊内淤积稠厚的胆汁、脓液或泥沙样沉积物相鉴别,后者胆囊轮廓清晰,壁的连续性未遭破坏,且肝脏

及胆囊周围淋巴结无转移[1]。

3鉴别诊断

胆囊壁增厚疾病:1慢性胆囊炎:胆囊壁增厚较均匀,内膜连续性好,胆囊内壁光滑完整。2胆囊腺肌增生症:增厚的胆囊壁内见罗阿窦形成的低回声或无回声,以及点状强回声形成的彗尾征。3胆囊腔内无胆汁和充满粘稠的胆汁、浓汁、血块时,酷似实块型胆囊癌,但前者胆囊轮廓规则,胆囊内实块样回声与囊壁可明确分辨。4胆囊颈部的异常回声:近50%的胆囊癌发生于颈部,当颈部有结石嵌顿并可见软组织阴影时,注意与胆囊癌区别。

4讨论

超声能观察到胆囊的形态、结构、胆囊壁的厚度、囊腔内情况以及毗邻关系,同时可以通过彩色多普勒技术观察肿物内血流信号、了解血流速度、阻力指数。但是,在超声检查中,应注意以下几个方面以避免漏诊、误诊。①当胆囊癌位于颈部呈小结节型且合并多量结石时容易漏诊,因此,对胆囊结石的病例作超声检查时,需改变体位使结石移动,以清晰的观察颈部囊壁的改变可以有助于提高小肿瘤的显示率。②胆囊腔内的胆泥或血凝块沉着在粗糙囊壁上,形成乳头状低回声突入腔内凹凸不平,容易误诊为胆囊癌。因此,应充分应用彩色多普勒的功能,观察血流情况,如为胆泥或血凝块,其内应无血流,而癌肿内部应可见高速低阻血流频谱。③充满型胆囊结石因弧形强光带伴宽声影,容易掩盖了肿瘤声像而漏诊,此时一定要仔细观察胆囊壁的连续性,了解有无癌肿浸润情况,必要时配合CT进一步检查。④由于胆囊癌发生转移较早,当出现肿物或肝门区肿大的淋巴结压迫了胆管致压迫部位以上的胆管扩张,造成梗阻性黄疸以及胆囊周围显示肿大的淋巴结及腹水存在时,就形成了胆囊癌的间接影像改变。因此,对于胆囊结石和胆囊炎并存的患者,在发现这些间接影像且肝脏或胰腺同时出现病灶时,不要轻易将此病灶误诊为原发性病灶,而应仔细观察胆囊有无原发癌肿情况。⑤对于实块型胆囊癌,如癌肿侵及周围组织及肠袢时,胆囊轮廓常显示不清,则易将其误诊为肝内肿瘤,此时应注意观察胆囊的解剖学标志,即肝中裂的由门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线是否存在,若同时发现其中有结石强回声团则有助于进一步明确胆囊癌的诊断。⑥有文献报道约70%的胆囊癌患者合并胆囊结石。因此,在工作中不能只满足于发现胆囊结石诊断,应全面细致的观察胆囊的整体情况,以免漏诊。

参考文献:

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第3版,科学技术文献出版社.1998.864-866.

[2] 张青萍,邓又斌.超声诊断临床指南[M].第2版,科学出版社.2005.277-278.

(收稿日期2009-03-23)