新医改，民生新未来

刘　阳

“新医改方案历经三年酝酿、争论，终于在2009年4月6日正式公布。回归公益、推行医保……新医改凸显出不少新变化，但这些变化能否治愈“看病难、看病贵”的顽疾，能否破解医疗问题的困局……一切都需要拭目以待。”

中国医改三十年，征程未止

纵观改革的历史，没有哪个领域像“医改”一样牵动13亿人民的心。医疗卫生体制与每个人切身相关，已属于“世界性难题”。也正因如此，医疗改革不仅成为平民百姓关注的焦点，也是政府不能忽视的民生重点。

从1978—1984年，针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行修复、调整，同时允许个体经营进入医药行业，打破国家、集体医疗机构一统天下的格局，为形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础；到1985—1992年，医改元年，我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。至此，政府对医疗机构的投入渐少，市场机制则逐步渗入。这一举措在为医疗机构发展注入新动力的同时，却也为日后的种种弊端埋下了隐患；时至1992—2000年，“以工助医、以副补主”成为政府对医疗机构的总体要求。这项政策在刺激医院创收的同时，却严重影响了医疗机构公益性的发挥，“看病难、看病贵”问题成为突出矛盾，这时关于医疗机构市场化是与非的争议开始上演，政府无奈开始探索医疗改革的其他途径；2000—2005年，以社区医疗改革为基础，一系列改革政策及配套措施不断出台，包括医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革在内的“三改并举”得到确立并开始大规模实施；而2005年至今，虽然医疗机构的管理和服务改革取得了一定成效，但是社会性的“看病难、看病贵”问题仍然没有得到根本缓解。2005年9月，联合国做出了中国医改并不成功的结论。2006年9月，我国成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，在争论和反思中，新一轮的医改正式启动——

中国三十年医改之路仍在摸索、探讨、论证过程之中，面对医改的举步维艰，许多人将责任归结为政府投入太少、公立医院市场化倾向严重、基层医疗有行无市等。而事实上，改革本质上是一道错综复杂的利益分解题，牵涉到利益的分配、补偿、监督等各个环节，其中利害也不是“是非”二字就能解释清楚的。

面对各方指责，医疗问题常常使政府处于两难的境地。一个拥有13亿人口的发展中国家，一方面，要有效地保障全体国民的身体健康，使国民满意；另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内，避免出现财务危机。何其难?如果单纯依靠政府支出来解决医疗系统的诸多问题，在目前医疗体制尚未理顺的情况下，恐怕是一个难以填满的“无底洞”。若无条件地增加投入，不仅无法从根本上解决医疗问题，还可能挤占其他财政支出，影响改革总体进程。因此，政府把一部分希望寄托于“市场化”，希望“看不见的手”能助其一臂之力，打开医改的僵局。至于公立医院方面，“看病贵”始终是老百姓最大的心病。其实，公立医院管理和服务体制的改革一直没有停止过，然而给人们的印象却是，越改越贵。有关资料显示，从1978年到1988年，我国城镇职工人均医疗费用上涨310％：1988年以来，我国医疗费用每年以20％的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。究其根源，恐怕“以药养医”的机制弊端要负很大责任。因此，如果不对医疗机构的管理体制进行根本改革，“看病贵”的问题也就无法得到根本解决。

公立医院在2009年新一轮医疗管理体制改革当前，也是叫苦连连，甚至不少医院拒绝了媒体的采访。南京某三级甲等医院主任医师透露，中国的公立医院其实并非完全“公立化”，国家的投入部分只占10％，而剩下的90％资金，就得医院自筹。目前的状况，某些医院只得靠药品加成来弥补大部分开支，我们也有不得已的苦衷。

中国医疗事业曾经的“怪状”

医疗费天天创新高由于医疗费用昂贵，人们普遍对到医院看病抱有恐惧心理，导致许多小病拖成大病、轻病拖成重病。很多人采取不积极就医的原因，就是医疗费用过高。

医院大楼越盖越气派大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。据悉，绝大多数医院的扩建、装修都来自医院的盈利和银行贷款。近年来，医院纷纷比拼硬件，几乎每个医院都有星级病房，便宜的一天收费几百元，贵的则收上千元。

医生看病像搞推销现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋。某大医院在病人欠费逃走的管理规定上明文规定：病人未交的医药费用，由主管医生负责10％，科室负责40％，并从科室奖金总数中扣除。

贵重药品“卖”得好截至2004年底，全国共计有5000多家药品生产企业，批发企业有12000家，零售企业12万多家。药品处于供大于求的情况，价格应该下降才对，但是药品却出现价格上升、越贵越好“卖”的反常情况。一位专家分析说，其原因就是我国实行医院药品加价政策，药品越贵，医院得到的利润就越多。

针对这些怪状，专家强调，全民医保计划是最有效的解决途径。施行政府指导下的全民医保是医疗服务公益性的最主要的组成部分，但全民医疗服务的公益性不能通过牺牲医院和医生的利益来实现，医院要发展，医疗技术要创新，医生的劳动价值就必须得到尊重。目前在我国很多地方确实存在着医生手术费偏低，医院经费紧张的局面，导致医院以药养医，医生滥开大处方的现象非常流行。新医改方案第五条第十八项明确规定：要推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改成服务收费和财政补助两个渠道。与此同时，新医改方案第二条明确规定，要初步建立国家基本药物制度，国家制定基本药物零售价格，这些规定的出发点，就是把医院通过药品赚钱的渠道堵死。

条文还明确规定——“医药分开”，为推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣，医院由此减少的收入或者形成的亏损通过增设、调整部分技术服务费标准和增加政府投入等途径来解决。

老百姓对医改的期望

费用低一点市民金阿姨生了场病，这几天天天往医院跑，对于现在的医疗制度，金阿姨还是比较满意的，但她还是觉得现在看病太贵了。诊疗费、检查费、医药费等一系列的费用对于一般的工薪阶层来说，还是有些承受不起。“药价还是偏高，看病好像随便看看就一千块啦!”金阿姨无奈的表示。在采访中记者发现，目前绝大部分市民都表示看病太贵了，特别是一些有慢性病的老年人，这一问题就更加明显。另外看病难和看病烦也困扰着不少的病人。

在新的医改方案中，也提到了市民十分关注的药价和用药报销的问题，基本药物将全部列入医保报销目录中，确保市民用上低价药。

环节精简点有位市民告诉记者，看个简单的感冒，从导医台咨询、挂号、缴费到门诊价差、取药，这一系列的环节要耗上大半天时间，有时候遇上转院，在这家医院的检查结果，在别家医院不管用，还得重新检查。这些繁琐的过程，经常让人们摸不清头脑。尽管如此，还是有很多市民放着家门口的社区医院不去，宁可大老远的跑到大医院。“进社区医院还是不太放心，大医院感觉对医生比较放心，社区医院可能在队伍建设方面薄弱些。(我个人感觉啊)”某女士表示。为了方便市民们看病，简化看病流程，此次新医改方案中就提出了，公立医院要优化服务流程，规范诊疗行为，多提供便利，设计好就诊的过程的细节，实现检查结果互认。医改方案中还提出了，大病进医院，小病进社区。避免老百姓东奔西跑之苦。

如何改变老百姓对社区医院的老成见?新医改提出要大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

此外，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。

医保制度完善些新医改方案提出，将在2009—2011年即三年间，各级政府预计投入8500亿元用于五项医改。五项重点包括了医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革等。作为新医改方案五项重点内容之一，也是未来8500亿投入的重点之一的医保制度，其未来三年的改革操作性政策也已明确。当然，医保制度也是老百姓最关心的民生之一。

首先，在扩大医保覆盖面上，有更明确的时间表和人群范围。三年内，城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率达到90％以上；覆盖人群扩大到农民工和大学生等。据卫生部数据显示，截至2008年3月底，全国已经开展新农合的县(市、区)数达2679个，参加合作医疗人口8亿，参合率为91.05％。从如上现有数据来看，完成覆盖目标的时间表要求已不难。

而现阶段医改面临的一个难题就是困难企业职工的医疗保障难题。如果企业经营困难，那么医保缴费就困难，医药费报销自然没有了着落。这里的“困难企业”多指经营困难的老国有企业，由于缴不起或者不能足额缴费，职工和退休人员的医保权益不能得到保障。据悉，修订后的医改方案，对于“困难企业职工和退休人员参保难”问题的解决办法是，政府财政出钱补助其参保。

修订后的医改方案还提出一个新的医保覆盖目标人群——所有在校大学生纳入城镇居民医保。“目前有些大学的学生已纳入医保，有些大学的学生仍保留公费医疗待遇。”一位接近医改方案制定者的有关专家分析，目前“统招”的部署重点大学或省级重点大学的学生仍实行公费医疗，类同于公务员。但也有部分高等院校学生已纳入城镇居民医保。实行这项改革意味着所有类型高等院校的学生，将不再享受公费医疗，进入医保序列。在医保“扩面”后，财政补助医保的水平也将提高。即到2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。

新医改的“全民医保”计划，使得看病治病费用的大头由医保机构来支付，“看病贵”的问题就解决了。有了全民医保，医院慈善化的压力就减轻很多，看病治病的多了，医院医生的收入自然就多了，医药企业的收入自然就多了。这是一个良性循环。而“大病进医院，小病进社区”实际上是鼓励了社会资本的参与，国际上有约500亿美元资本正等待进入中国的医疗服务市场，而国内很多上市公司也跃跃欲试。大中型医院完全可以与社会资本进行战略合作。这亦是一个双赢的局面。