老年股骨粗隆间骨折的治疗策略

王祖祥

[摘要] 老年股骨粗隆间骨折的治疗目前较为常用的方法有骨牵引、髓外固定、髓内固定、人工关节置换等。由于其解剖位置特殊,又常伴有骨质疏松、内科疾病等因素,目前没有一种方法能够理想地解决所有分型的治疗,因而只能够根据病人的具体情况,因人而异,制定合理有效的个体化治疗方案,降低并发症的发生,使病人早日康复。

[关键词] 老年;股骨粗隆间骨折;治疗

[中图分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-061-02

随着社会老龄化日趋明显和交通事故的高发,老年股骨粗隆间骨折患者逐渐增多。如何正确处理这类病人,使其尽早恢复,提高晚年生活质量,除了病人和护理方面的因素外,很大程度上取决于医生的治疗策略。为此笔者复习了相关资料并结合自已的临床经验,将此类骨折的治疗作如下总结。

1治疗原则

① 保证病人的生命为前提;② 预防和治疗合并症及并发症;③ 合理有效地治疗骨折;④ 尊重病人及家属意愿。

2治疗策略

2.1非手术治疗

主要适应证为[1]:病人的一般情况差,合并多种疾病,重要脏器功能不全且短期内难以纠正,不能耐受手术及麻醉;伤前活动能力很差或已失去负重行走功能,或存在严重的意识障碍;预期生存期不超过6个月。这类治疗包括骨牵引和放弃治疗,而主要根据病人及家属的意愿来决定。虽然目前大多数学者主张在病人条件允许的情况下,积极手术治疗,但在以上条件下,病方愿意,采用骨牵引治疗不失为一种明智之举。只要注意牵引要点和牵引中及牵引后的护理,仍然可以取得良好的效果。

2.2手术治疗

优点是骨折复位固定可靠,患者可早期离床活动,减少因长期卧床带来的各种并发症。目前大多数学者主张在病人条件允许的情况下积极手术治疗,根据不同的骨折类型,因地制宜地选择不同的固定方式,主要根据Evans分型来选择,但笔者认为王心宽[2]等提出的分型更具有指导价值,其分型特点为:Ⅰ型:顺粗隆间区骨折,为两部分骨折,有或无移位。经手术内定后骨折稳定,疗效和预后好;Ⅱ型:粗隆间区的粉碎性骨折,粗隆外侧骨皮质完整;Ⅲ型:粉碎性骨折伴粗隆外侧骨皮质骨折;Ⅳ型:反粗隆骨折;Ⅴ型:粗隆下骨折,可伴有粗隆间骨折。此分型实用性强,简单明了,不仅具有Evans分型的优点,而且强调了粗隆外侧骨皮质的完整性,对目前常用固定的方式的选择更具有指导价值。

2.2.1 髓外固定:①外固定架优点:治疗可在局麻下进行,创伤小、出血量小、手术风险小。缺点:固定强度有限,易发生钉道感染、固定钉松动和移位、髋内翻畸形、下肢短缩和关节僵硬,且带架期间活动不够方便。适应证:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有严重骨质疏松患者。他克服了非手术长期卧床的缺点,却没有其他内固定治疗坚固,是介于两者之间的一种姑息疗法,不能作为一种常用的治疗方法。笔者认为EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有严重骨质疏松的高危患者为其最佳的适应证。②动力髋螺钉(DHS) 优点:具有动静力加压作用,能通过负重产生滑动,将骨折端剪力转化为压应力,有利于骨折愈合。其器械简单、操作简便,容易在基层医院开展。缺点:骨折近端力臂长,且仅有一颗螺钉,抗剪力和抗旋转力下降,对于不稳定的股骨粗隆间骨折,动力螺钉往往会出现过度滑动,螺钉易穿出股骨头颈,造成髋内翻、髋关节疼痛,若粗隆外侧骨皮质有骨折者,钉-板交界上方会暴露出来,易造成骨折近端向外滑移和骨折块难以复位。由于DHS的角度是固定的,这就要求动力螺钉置入的角度要准确。如进钉角度过大,侧板近端与股骨不能良好贴附,强行靠近会使骨折远端内移;角度过小则侧板尾部翘起,强行用螺钉固定会使骨折内侧张开移位。 适应证:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有严重骨质疏松患者。③股骨近端解剖钢板优点:其近端的3枚松质骨螺钉置入角度不受严格限制,可避开骨折线部位并形成多点拉力固定,控制股骨颈的旋转能力较DHS强,其近端的瓢形结构也起到一定的包容作用;缝合孔设计,在术中可利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定;锁定成角稳定性,钢板螺孔的内螺纹和螺钉钉尾的外螺纹锁定形成整体,具有较好的锚合力和抗拉力;作为一种内固定支架,最大程度的保留了股骨头的血供;可选择性的固定设计,根据术中要求,选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定。缺点:由于是髓外固定,故仍存在骨折近端力距长,抗剪力较髓内固定弱的缺点。适应证:其适应于股骨粗隆间各种类型的骨折[3]。笔者认为严重的粉碎性骨折或骨折伴严重骨质疏松者此内固定不是最佳选择。另外,李云峰等介绍的解剖型股骨粗隆锁定钩板内固定系统(LHP)比螺钉型解剖钢板更具优势 [4]。但缺乏大宗报告,故其仅能作为参考。

2.2.2 髓内固定:①Gamma钉优点:属髓内固定物,较DHS内固定更符合生物力学,固定力臂短,有自动滑移装置,操作相对简单。缺点:术中易发生大转子及股骨干劈裂骨折,拉力螺钉退出或切出股骨头,拉力螺钉控制骨折近端的旋转力较差,由于应力在髓内钉尾部集中,易发生此处的股骨干骨折。适应证:适应于任何类型的股骨粗隆间骨折[5]。但笔者认为,对于有严重骨质疏松的严重粗隆间粉碎性骨折,选择此内固定易出现大粗隆部骨折块移位、骨折近端向外滑移和以上缺点,故要慎重。②股骨近端髓内钉(PFN)是针对Gamma钉的某些不足作了相应的改进而推出的产品。其优点为:主钉的直径小,不必扩髓,缩短了操作时间;近端植入两枚拉力螺钉,增强了其防旋作用;交锁钉孔以远的髓内钉部分较长,使应力集中有效减少。而更适用于老年、骨质疏松、粉碎性骨折患者。但对于重度骨质疏松并骨折粉碎移位严重患者,选择此内固定仍易出现骨折块复位困难、拉力螺钉切出股骨头、髋内翻、下肢短缩等缺点,故此类骨折患者仍需慎用。

2.3人工关节置换

是一种最直接有效、快速的治疗手段。但是,由于骨折破坏了大小转子及股骨距,给人工柄的正确置入带来困难,势必使并发症相应增多,且目前大多数粗隆间骨折患者内固定后效果良好。故人工关节置换只能作为内固定方法以外的一种补充手段,而非主要方式。其比较明确的适应证为[6]:骨折呈严重粉碎性闭合复位困难,需要切开复位,而且骨质严重疏松、内固定难于保证质量者;患侧髋关节既往已存在有症状的病变;内固定失败需要翻修的。

老年性粗隆间骨折各种治疗方法都有其各自的优缺点,故在临床工作中应根据骨折类型、患者的年龄、身体和骨质状况、病员及家属的意愿等综合考虑,制定合理有效的个体化治疗方案,才能减少并发症的发生,使病员能早日站立行走。否则会事与愿违,即使做了手术也不会达到最初的治疗目的。

参考文献:

[1] 王亦璁.骨与关节损伤.第四版,北京:人民卫生出版社,2007:1183-1184.

[2] 王心宽,冯国英,等.股骨粗隆间骨折分型与内固定方法的选择.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(10):814-815.

[3] 谭家昌,徐鸿育,等.螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9):774.

[4] 李云峰,刘百伟,等.LHP治疗EvansⅢ、Ⅳ型老年性粗隆间骨折的初步研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(05):412.

[5] 曹俊培,王哲军,等.股骨粗隆周围骨折的内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6)495.

[6] 王亦璁.骨与关节损伤.第四版,北京:人民卫生出版社,2007:1192-1193.

(收稿日期2009-05-31)