特殊类型脑出血20例临床分析

姜志莹 王 静

[中图分类号] R722.15+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-052-01

脑出血(CerebralHaemorrhage,CH)又称脑内出血,系指脑血管破裂引起的脑实质出血,分为自发性和外伤性两类,占全部脑卒中20%-30%。而原发性多灶性脑出血(AMCH)临床较少见,现报告20例AMCH患者临床资料,并探讨其病因、发病机制和临床特点。

1临床资料

1.1一般资料

本组男12例,女8例,年龄35-82岁,平均64.7岁,均无外伤史,为自发性脑出血,均经颅脑CT及MRI、MRA检查证实。其中高血压14例,淀粉样脑血管病(CAA)4例,脑血管畸形3例,脑肿瘤2例,血友病1例,溶栓治疗1例。

1.2临床表现

活动或情绪激动状态下发病17例,安静发病3例。表现为头痛、呕吐16例,意识障碍12例,一侧肢瘫12例,面瘫11例,失语10例,假性球麻痹9例,双眼凝视7例,四肢无力4例。

1.3辅助检查

共发现出血灶48个,其中基底节区26个,脑叶13个,小脑5个,脑干3个,脑室1个病灶,本组3个及3个以上病灶者4例,2个病灶者16例。首次颅脑CT检查即表现为多灶性脑出血16例,发病48h内复查头颅CT显示为多灶性脑出血4例(其中1例脑梗死病人应用尿激酶溶栓,48h后复查头颅CT发现有多灶脑出血,1例是特发性血小板减少性紫癜)。

1.4治疗及预后

内科治疗16例(其中溶栓后脑出血给予鱼精蛋白和6-氨基己酸治疗),手术治疗4例,存活12例(60%),死亡8例(40%),其中生活基本自理7例,生活不能自理5例。

2讨论

AMCH是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时(48h内)发生2个以上部位出血。近年来随着本病越来越多被发现,其病因、发病机制及临床特点得到进一步认识。

2.1病因及发病机制

AMCH最常见的原因是高血压,另一类常见原因是CAA,多见于高龄患者,血压可以正常,影像学表现为脑叶多发性出血,此外脑血管畸形、动脉瘤、脑卒中、脑动脉炎、血友病、抗凝溶栓治疗是AMCH的少见原因,大多数学者认为多灶性同时出血的发病机制是粟粒样微小动脉瘤的形成[1]。当血压骤然升高时,这些微小动脉瘤会同时破裂出血导致AMCH的发生。而多灶性先后出血的机制尚不清楚,可能是脑出血后,血肿压迫、脑水肿所致。由于血肿及脑水肿对脑组织的挤压,使部分脑组织甚至脑干发生移位,中线偏移,脑血管被牵拉扭曲,导致痉挛或缺血,管壁坏死,血液溢出病变的血管而引起AMCH。

2.2临床特点

本组的AMCH中有70%患者有高血压病,因此高血压性AMCH多见,而高血压性微动脉瘤又多位于基底节和丘脑,故这两个部位的AMCH最多见,发病年龄50-70岁,男性多见,本组20例中,12例为男性,而CAA、微动脉瘤主要位于大脑皮质和软脑膜的细小动脉和毛细血管。病理改变是淀粉样物质沉积和血管增厚,管壁变性、坏死,受累血管的中膜和外膜被类淀粉样物质所取代,可有动脉节段性纤维素样变性、玻璃变性、闭塞性改变以及微动脉瘤形成,因此出血部位以脑叶、皮质下最多,发病年龄更大,伴或不伴高血压[2]。AMCH的临床特点一是多灶性体征,症状多样化,难以用一个病灶来解释所有的症状和体征。另一特点是体征与病灶不符,临床仅表现为一个病灶,而脑CT发现多个出血灶。

AMCH的诊断相对容易,影像学检查可确诊,但关键是明确病因,特别是CAA,故对于老年、反复发作、多灶性脑叶出血的患者应高度警惕。AMCH治疗应针对病因治疗,对高血压脑出血可控制血压,脑血管畸形及脑动脉瘤应尽早手术,血液病应治疗原发病,而CAA所致脑叶出血不主张手术治疗,因为淀粉样改变往往比较弥漫,术中不易止血,术后再出血机率大。AMCH大多病情重,病死率高,本组达40%。

参考文献:

[1] 张克望,苑银生,岳彩磊,等.幕上出血并发脑干出血2例报告[J] ,临床神经病学杂志,2004,17:104.

[2] 樊东生.脑淀粉样血管病相关性出血[J],国外医学?脑血管疾病分册,2001,9:234.

(收稿日期2009-05-20)