成人发育性髋关节发育不良人工全髋关节置换术

魏宝刚 吕龙

临床研究

成人发育性髋关节发育不良人工全髋关节置换术

魏宝刚 吕龙

目的探讨人工全髋关节置换术（THA）治疗成人发育性髋关节发育不良（DDH）伴骨关节炎的手术方法和疗效。方法2000年1月至2008年6月，采用THA治疗DDH伴骨关节炎45例47髋。其中CroweⅠ型8髋，Ⅱ型18髋，Ⅲ型15髋，Ⅳ型6髋。手术采用外侧入路，术中行髋周软组织松解、延长患肢以恢复真臼重建。结果所有患者均获随访，时间6个月～5年，平均26个月。术前Harris评分28～63分，平均45分；术后Harris评分82～95分，平均87分，较术前有明显提高(P＜0.05)。优33髋，良10髋，可4髋，近期优良率达到91.5%。所有患者髋关节疼痛均得到缓解，活动功能满意，无假体松动及翻修病例。结论THA是治疗成人DDH伴严重骨关节炎的有效方法。术前充分准备、术中实行有效地软组织松解以及最大程度地恢复患髋的解剖形态和生理功能是重建髋臼和稳定髋臼假体的良好基础，正确选择和安放合适的假体是取得满意疗效的关键。

髋脱位，先天性；关节成形术，置换，髋；骨关节炎；髋臼；软组织松解

髋关节发育不良(development dysplasty of hip，DDH)是成人髋关节继发骨性关节炎的重要原因，患者常出现严重的髋部疼痛、活动受限进而影响工作和生活，后期施行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是一种有效的治疗方法[1]。但由于存在髋关节活动中心移位、真臼浅小、肢体不等长、外展肌力不足、股骨近端髓腔狭窄、血管神经解剖异常及软组织挛缩等问题，手术难度较大。本组自2000年1月至2008年6月，采用THA治疗DDH伴骨关节炎45例47髋。在施行THA手术过程中，通过广泛的软组织松解和延长患肢以恢复真臼重建，改善患髋功能，获得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例(47髋)，男8例8髋，女37例39髋。平均年龄49岁（31～57岁）。术前常规行骨盆、股骨全长X线片及髋关节CT重建，必要时行腰椎正侧位X线片，并对髋臼发育不良程度进行分型。根据Crowe分型，Ⅰ型8髋，Ⅱ型18髋，Ⅲ型15髋，Ⅳ型6髋。患者肢体短缩2 cm以下16髋，短缩2～4 cm 23髋，短缩4 cm以上8髋；合并腰痛的单侧DDH 6例。

1.2 手术方法

（1）入路：患侧卧位，外侧入路。以大粗隆尖端上5 cm起平行股骨纵轴做直切口，纵行切开阔筋膜，牵开显露臀中肌，于其前1/3纵向切开并自大粗隆前方剥离，向下切开部分股外侧肌肌膜，注意保护臀中肌。剥离臀小肌止点，外旋显露关节囊的前方，T字形切开前侧关节囊，显露股骨头。（2）软组织松解：术中彻底清除挛缩的关节囊、纤维瘢痕组织及增生的骨赘。对于复位较困难的病例，需要作髋周广泛的软组织松解。首先切断内收肌，部分切断髂胫束；如软组织紧张可松解小粗隆处髂腰肌止点，并行髂前上棘处股直肌和缝匠肌止点松解，必要时可横断；如仍然存在软组织紧张，可松解梨状肌止点。如软组织松解不满意，则可进行大粗隆截骨、粗隆迁移术或粗隆下短缩旋转截骨。

本组病例均在真臼处放置髋臼假体，CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型通过真臼加深内移后可放置常规大小的臼假体，CroweⅣ型在真臼位置安装外径小于44 mm以下的小型髋臼假体及直径22 mm的股骨头。术后第3天开始进行功能锻炼，3周后扶拐下地，3个月可弃拐行走。

1.3 随访评价

术后行髋关节包括股骨中上段X线片检查，并分别在术后3个月、半年及之后的每一年进行门诊随访，复查X线片并采用Harris评分系统进行评价，包括疼痛、步态、功能活动、畸形和活动度5个方面，总得分为100分，优＞90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.4 统计学分析

患者手术前后数据进行配对t检验，应用SPSS 14.0软件进行统计学分析。

2 结果

本组所有患者均获随访，时间6个月～5年，平均26个月。切口均Ⅰ期愈合，术后下肢延长2～5 cm，基本恢复双下肢平衡。术前Harris评分28～63分，平均45分；术后Harris评分82～95分，平均87分（优33髋，良10髋，可4髋），较术前有明显提高（P＜0.05），近期优良率达到91.5%。随访期间未出现关节脱位、假体周围骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症，无假体松动的临床和X线征象。1例患者出现髋部间断疼痛，多次复查X线片均无异常，3例患肢轻度跛行，无疼痛，可以长距离行走。典型病例见图1,2。

3 讨论

3.1 THA术中的软组织松解

图1 患者，女性，42岁，CroweⅣ型，手术采用外侧入路、粗隆下短缩旋转截骨 1A术前X线片 1B术前CT重建 1C 术后1周X线片1D术后6个月X线片

DDH患者的髋关节脱位、股骨头上移可导致一系列髋周软组织变化，出现关节囊肥厚、拉长并与周围肌肉黏连，外展肌走行改变、功能不良，股神经、坐骨神经、股深动脉等出现解剖异常。本组在THA术中实施软组织松解与平衡的目的就是通过髋周软组织松解，在避免坐骨神经损伤的前提下延长肢体，在真臼水平重建髋臼，改善髋关节疼痛及功能障碍；同时，通过延长外展肌力臂、减少内收肌张力等手段增加外展肌肌力，改善患肢跛行步态。CroweⅢ、Ⅳ型股骨头脱位程度较高，复位困难，术中应根据软组织紧张程度进行内收肌、髂腰肌、股直肌等肌群适度松解，以获得各拮抗肌群的张力平衡，但应注意边松解边检查肢体延长的长度，避免损伤股神经、闭孔神经及股内侧血管束。

图2 患者，男性，40岁，CroweⅣ型，手术采用外侧入路、粗隆下短缩旋转截骨 2A术前X线片 2B术前CT重建 2C 术后1周X线2D 术后6个月X线片

3.2 髋臼侧处理

髋臼重建是THA治疗DDH的关键和难点，目前针对DDH患者，THA术中在真臼位置进行重建已得到广泛认可[2]。其原则为：（1）重建髋关节的正常生物力学形状（旋转中心）。（2）维持髋臼的完整结构。（3）提供足够的骨性覆盖和坚强持久的固定[3]。应用人工全髋关节假体时需参照患者的Crowe分型，常用的非骨水泥假体能够满足CroweⅠ、Ⅱ型髋关节置换术的需要；CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者真臼浅而小，壁薄，骨质质量差，有时需要40 mm以下的假体[4]。由于DDH患者髋臼的前后径小于内外径，因此应避免髋臼前缘的过度磨锉，以免影响骨床对假体的环抱力。此外，真性髋臼在完全脱位的情况下骨质量不佳，骨质疏松严重，安装假体时要轻柔，避免中心型脱位。

3.3 股骨侧处理

股骨侧重建时需解决因发育不良所致的股骨近端畸形，包括股骨头较小，股骨颈前倾角大，股骨干近端髓腔狭窄、皮质变薄等，Sugano等[5]对DDH患者进行股骨CT扫描和三维重建的影像学结果也证实了这一点。人工股骨柄置换的难点主要集中在股骨干近端髓腔狭窄等方面。对于croweⅠ～Ⅲ型DDH，应用较小型号的常规股骨假体即能满足需要；但Ⅳ型DDH通常需要应用经过特殊设计的较直、窄小及有限内曲柄部的股骨假体，如果股骨颈前倾角度＞40°，往往需要同时行股骨旋转截骨术[6,7]。

3.4 髋—脊柱综合征

在临床工作中，因腰部症状就诊而最终诊断为髋部病变的患者不在少数，部分患者一直接受腰部治疗，但症状无法得到缓解甚至加重[8]。Offerski和MacNab[9]最早描述了髋关节病理改变对脊柱矢状位序列的影响，他们将这种表现称为髋—脊柱综合征（hip-spine syndrome），而DDH所导致的腰部症状属于继发性髋—脊柱综合征（secondary hip-spine syndrome）。Ben-Galim等[10]对THA治疗25例合并腰痛的骨关节炎患者进行了随访研究，随访时间24个月，结果显示，术后患者腰痛症状获得改善，Oswestery评分明显下降。本组病例中对6例合并腰痛的单侧成人DDH患者行THA，术后患者髋部和腰部的疼痛症状、功能状态都得到了显著改善。因此，对于单侧DDH患者来说，为避免腰部症状持续加重而导致不可逆的严重脊柱变形，应尽早进行THA。

总之，THA治疗成人DDH伴严重骨关节炎，短期随访效果满意，但假体的长期稳定性以及假体磨损、松动等问题还有待进一步的临床研究。

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3 张洪,周一新,黄野,等.髋臼内壁截骨术在发育不良髋关节全髋置换髋臼重建中的应用[J].中华骨科杂志,2005,25(4): 223-226.

4 黄久勤,王传文,王红旗,等.髋臼发育不良伴骨性关节炎的全髋关节置换手术策略[J].中国医师进修杂志,2009,32(17): 18-21.

5 Sugano N,Noble PC,Kamaric E,et a1.The morphology of the femur in development dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80(4):711-719.

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9 Offierski CM,MacNab I.Hip-spine syndrome[J].Spine,1983, 8(3):316-321.

10 Ben-Galim P,Ben-Galim T,Rand N,et al.Hip-spine syndrome:the effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip[J].Spine,2007,32(19): 2099-2102.

(本文编辑 白朝晖）

Therapeutic effect of total hip arthroplasty for adult developmental dysplasia of hip

WEI Bao-gang*,LULong.*Graduate school of Inner Mongolia Medical College,Huhehaote 010059,China

LU Long,E-mail:lulong1951@yahoo.uk

Objective To investigate therapeutic effect of total hip arthroplasty(THA)on developmental dysplasia of hip(DDH)in adults with osteoarthritis.Method From January 2000 to June 2008,47 PHA were performed for 45 DDH patients complicated with severe osteoarthritis.Among these cases,there were 8 coxas with CroweⅠ type,18 coxas with CroweⅡ type,15 coxas with CroweⅢ type and 6 coxas with CroweⅣtype.All patients underwent lateral approach.The operation consisted of soft tissue release around coax and prolongation of the affected limb to restore real acetabulum reconstruction.Results All patients were followed up from 6 months to 60 months for average 26 months.Harris preoperative scores were 28-63 with an average score of 45,while postoperative scores were increased significantly at 82-95 with an average score of 87(P＜0.05). The result was excellent in 33 coxas,good in 10 coxas,fair in 4 coxas,with a short-term improvement rate of 91.5%.Arthralgia was relieved and joint function of coxa was satisfactory,prosthetic loosening and overhauling was not observed.Conclusions THA is an effective method for adult DDH with severe osteoarthritis.To prepare sufficiently before the operation and to restore anatomic construction and physiological function of the affected limb are good bases for acetabulum re-establishment and prosthetic stabilization.Selection and implantation of suitable prosthesis are the keys to achieve satisfactory effects.

Hip dysplasia,congenital;Arthroplasty,replacement,hip;Osteoarthritis;Acetabulum;Soft tissue release

R682.17,R687.42

A

1674-666X(2009)02-0101-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.006

010017内蒙古，内蒙古医学院研究生院（魏宝刚）；内蒙古自治区医院骨科（吕龙）

吕龙，E-mail：lulong1951@yahoo.uk