股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折

吴锐辉 赵新建 杨林 廖绪强 关宏业

临床研究

股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折

吴锐辉 赵新建 杨林 廖绪强 关宏业

目的评价股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的疗效及并发症。方法自2007年12月至2009年3月，采用PFNA内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折患者37例。结果平均手术时间48±11 min，术中平均出血量70±15 ml。所有病例获随访6～13个月，平均8个月。全部患者术后4.5个月内（平均3个月）达到临床骨折愈合标准，无骨折不愈合、内固定松动断裂及术后感染病例。按Harris髋关节功能评分，优24例，良10例，可3例，优良率为91.9%。结论PFNA内固定技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折安全可靠，简便实用，疗效满意。

股骨骨折；骨折固定术，内；骨螺丝

随着老龄化社会的到来、人均寿命的延长以及交通的发展，股骨粗隆间及粗隆下骨折的发生率逐年上升。目前大多数学者的观点认为对此类骨折应首选手术治疗[1]。我院自2007年12月至2009年3月，采用股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation,PFNA）内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折37例，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男12例，女25例；年龄22～81岁，平均61.3岁。左侧21例，右侧16例。粗隆间骨折23例，按Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例；粗隆下骨折14例，按Seinsheimer分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例。所有患者均为闭合性非病理性骨折。其中高能量损伤8例，合并高血压病18例，糖尿病3例，冠心病2例，肺部感染1例，肺部损伤1例，颅脑外伤1例。外伤至接受本次手术的时间为3 h～7 d。33例入院无绝对急诊手术禁忌证者均行急诊手术治疗，4例择期手术者入院后均行患侧胫骨结节牵引。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术牵引床上，C臂X线机监视下透视牵引闭合复位，复位满意后消毒铺巾。从股骨大粗隆顶点向近端作长约3～4 cm的纵向切口。用手指触摸大粗隆顶点，以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察导针在髓腔中央后用开口器开口，选择长度合适的PFNA主钉，沿导针插入股骨髓腔内至合适位置。在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约1.5 cm的皮肤切口，用近端130°瞄准臂定位，经套筒插入导针至股骨头关节面下5～10 mm左右的位置，透视下确定导针须在正位片上位于股骨头、股骨颈的中下1/3，侧位片上位于股骨颈头中部。用空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器，使PFNA螺旋刀片加压骨折端并处于锁定状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口，拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。经C臂X线机透视证实骨折复位固定满意，生理盐水冲洗并缝合切口。

1.3 术后处理

常规使用抗生素3 d，术后第2天可鼓励患者练习在床上坐起，进行足踝和膝关节主动活动锻炼；1个月后开始每月复查X线片至骨折愈合，X线片示骨痂开始生长时即可部分负重，对内侧皮质复位后不稳定和严重骨质疏松患者，应延迟下地负重时间，X线片示骨折端愈合后方可允许患肢完全负重。

2 结果

手术时间35 min～65 min，平均48±11 min；术中出血量50～100 ml，平均70±15 ml。所有患者均为闭合复位，其中32例达到解剖复位。围手术期无死亡病例，术中未发现有医源性骨折，术后无内固定移位、断裂，无颈干角丢失，患肢无短缩，切口无感染。所有患者获随访6～13个月，平均8个月。全部患者4.5个月内（平均3个月）达到临床骨折愈合标准。采用Harris髋关节功能评分对髋关节功能进行评定：优24例，良10例，可3例，优良率91.9%。典型病例见图1。

3 讨论

股骨转子及其周围骨折是老年人常见的骨折，多为股骨近端的高能量损伤所致，其中大部分属于不稳定性粉碎性骨折。目前多数学者倾向于采用内固定手术作为治疗不稳定性股骨粗隆间及粗隆下骨折的首选方法[2]，常用的内固定系统包括以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)[3]为代表的钉板系统和以股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)[4]为代表的髓内钉系统。

DHS内固定手术方案在临床上可满足大多数股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折的要求，具有固定牢靠、动力加压等优点[5]，但从生物力学角度来看，DHS有以下缺点：（1）无有效抗旋转作用；（2）股骨头颈杠杆力臂较长，抗剪切力作用小，稳定性较差；（3）骨质把持力弱，骨质疏松患者术后易发生髋内翻及外旋畸形；（4）适用于稳定性骨折，但对不稳定骨折行内固定时却有较高的失败率，达24%～56%[6]；（5）手术需要广泛剥离软组织，出血量大，不利于骨折愈合。

图1 患者，男性，72岁，左股骨粗隆下粉碎性骨折 1A术前左髋正位片 1B术后左髋正位片 1C 术后左髋侧位片

与DHS比较，PFN具有创伤小、疗效显著、并发症少等特点[7-9]。其股骨头颈杠杆力臂较短，抗剪切力作用强，稳定性较好，平均手术时间短，术中出血量少，且PFN一般采用闭合复位，可以避免剥离骨折周围软组织，不需清除血肿；此外，采用远离骨折部位的小切口，可降低损伤周围软组织、血管及神经的可能性，减少失血量，降低骨折不愈合率及感染率。就老年患者而言，采用PFN内固定可以使其机体较快地从创伤中得以恢复，尽早开始功能锻炼，避免褥疮、肺部感染等并发症的发生。但PFN也存在不足：（1）在股骨颈内打入2枚螺钉，钻孔时钉道直径大，骨质破坏多，内固定稳定性差；2枚动力螺钉之间的骨质容易退变，有股骨头坏死的危险；（2）PFN弧度大，长度较长，插入较困难，不宜用于股骨干曲度大的患者，且钉尾处的应力集中易造成股骨干骨折。

PFNA是在PFN的基础上开发研制的用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，它不仅具有PFN的上述优点，而且克服了PFN诸多技术上的缺陷：（1）主钉有6°外翻角，使进针点位于股骨大粗隆的顶端而不是在梨状窝，更符合股骨的解剖结构；手术切口起于大粗隆顶点，沿股骨长轴向近端延伸3～4 cm，切口小，减少了对股骨头颈区血供和骨质的破坏。（2）符合生物力学固定原则[10,11]，不强求骨折的解剖复位，只要求不显露股骨小粗隆及后侧皮质的闭合复位和功能重建。（3）相对螺钉而言，螺旋刀片移除的骨量少，具有更大的抗拔出力和更好的抗旋转及防塌陷能力[12]；螺旋刀片末端宽大的表面能够尽可能地压缩骨质，具有很好的抓持力。（4）螺旋刀片打入后，顺时针旋转加压，压紧骨折端，有利于骨折愈合。（5）刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，因而可以满足牢靠固定及早期功能活动的要求[13]。（6）改进了主钉末端和锁定螺钉之间的距离，采用尽可能长的PFNA尖端及凹槽设计，使其插入更加方便，避免了PFN因钉尾处应力集中而易导致股骨干骨折的缺点。

本组采用PFNA内固定治疗37例患者，未出现明显并发症，但病例数偏少。Lenich等[14]应用PFNA对120例患者进行内固定手术治疗，其并发症主要包括伤口感染、螺旋刀片切割股骨头皮质骨等，发生率为7.5%，明显低于DHS和PFN。

综上所述，PFNA治疗不稳定性股骨粗隆间及粗隆下骨折，具有手术操作简单、手术时间短、创伤小、出血少、恢复快、骨折愈合率高等优点，是治疗不稳定性股骨粗隆间及粗隆下骨折的理想术式。

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13王树青,闵晓辉,王家琪,等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):7-9.

14 Lenich A,Mayr E,Ruter A,et al.First results with the trochanteric fixation nail(TFN):a report on 120 cases[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(10):706-712.

（本文编辑 陈娜）

Treatment of unstable femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures with proximal femoral nailantirotation

WU Rui-hui,ZHAO Xin-jian,YANG Lin,LIAO Xu-qiang,GUAN Hong-ye.Department of Orthopaedics,The First People’s Hospital of Foshan,Foshan 528000,China

Femoral fractures;Fracture fixation,internal;Bone screws

R684.42,R687.32

A

1674-666X(2009)02-0109-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.008

528000佛山，佛山市第一人民医院

E-mail：wuruihui2005@163.com

【Absract】Objective To evaluate the effect and complications of treatment for unstable femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation(PFNA).Method Between December 2007 and March 2009,37 patients with unstable femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures were treated with PFNA.Results The mean operation time was 48±11 min,and the mean estimate blood loss was 70±15 ml.All cases had follow up between 6-13 months,with an average of 8 months.Bone union occurred in all patients at an average of 3 months(within 4.5 months)postoperatively without complications of nonunion, loosening or breakage of prosthesis,and postoperative infection.According to Harris hip function scores,the result was excellent in 24,good in 10,fair in 3,with an excellent-to-good rate of 91.9%.Conclusion PFNA is an effective,safe and practical method for unstable femoral intertrochanteric and subtrochanteric fractures.