开腹胆囊切除术腹腔引流的体会

王安友

[摘要] 目的：探讨单纯开腹胆囊切除术后放置腹腔引流的必要性，提高治疗效果。方法：对我院2004～2007年行单纯胆囊切除198例进行回顾性分析。结果： 198例术后发生切口感染5例，引流口感染3例，切口脂肪液化2例，肺部感染1例，无腹腔出血、胆漏、腹腔残余感染等严重并发症发生。结论：单纯开腹胆囊切除术后不必常规放置腹腔引流。胆囊切除术后绝大多数病例不置引流都是安全的，但应严格把握指征，术者应因地制宜，灵活掌握。

[关键词] 胆囊切除；引流

[中图分类号]R657.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（a）-153-02

单纯开腹胆囊切除术后是否放置腹腔引流，国内外已有较多报道。肯定者认为不置引流可以减轻患者术后疼痛，早期翻身,提前下床活动，促进肠功能恢复，减少并发症等。否定者认为不置引流如术后发生胆漏、出血、感染等并发症则后果严重。我院2004～2007年行单纯胆囊切除198例，术后不常规放置引流，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年1月～2007年12月行单纯胆囊切除198例，其中，放置引流30例（15.2%），男12例，女18例，年龄32～76岁，择期手术24例，急诊手术6例；不放置引流168例(84.8%)，男76例，女92例，年龄28～78岁，择期手术156例，急诊手术12例。

1.2 两组病例情况

引流组：慢性结石性胆囊炎4例，急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作21例，化脓性胆囊炎3例，坏疽性胆囊炎1例，穿孔1例，共30例。不引流组：慢性结石性胆囊炎55例，急性或慢性胆囊炎急性发作113例，共168例。

1.3 手术方法及要点

全部取右上腹经腹直肌切口，术中仔细解剖，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管交汇处，辨认清楚三管之间的解剖关系，防止损伤肝总管及胆总管，采用顺逆结合切除胆囊。术中胆囊动脉双重结扎，胆囊管结扎加缝扎。距胆总管0.5 cm处切断胆囊管，胆囊管残端勿留过长或过短，勿过度牵拉胆囊管，在胆囊管松弛状态下切断胆囊管，防止胆总管损伤。缝合胆囊床，彻底止血后用0.05%碘伏盐水冲洗术区吸净。手术野和胆囊床用干纱布压迫3～5 min，取出无鲜血及胆汁着染。清点纱布器械关腹。根据术中情况尽可能不放置引流。放置引流者均置多孔橡胶管一根于温氏孔附近，经右肋缘下另戳孔引出体外并缝合固定.

1.4不放置引流条件

胆囊三角解剖清楚，胆囊管、血管结扎牢固可靠，胆囊床缝合严密，术野干燥，关腹前取出压迫术野之纱布干净，确认无活动出血和胆漏。

2 结果

术后发生并发症11例，其中，引流组7例：切口感染3例，引流口感染3例，肺部感染1例。不引流组4例：切口感染2例，切口脂肪液化2例。两组均无出血、胆漏及腹腔残余感染病例。

3 讨论

目前传统开腹胆囊切除术仍为胆囊疾病的有效治疗方法，特别是基层医院。同时也是腹腔镜胆囊切除中转开腹术的补救措施。胆囊切除术后是否放置引流，至今仍无定论。我们国家《临床技术操作规范·普通外科分册》把开腹胆囊切除术后置放腹腔引流作为主要手术步骤[1]。有人认为胆囊切除术后常规放置引流是必要的，并行双管引流，简单易行，效果肯定[2]。有人认为不放引流安全，并可促使患者早期床上翻身和下床活动，有利于患者术后恢复[3]。常规引流弊多利少，大多病例不行引流是安全的[4]。常规放置腹腔引流没有必要，但应有一定指征。胆囊切除术后有近85%的病例可以不放置引流，不但无腹腔感染、胆漏和出血，而且切口并发症少，术后发热天数和住院天数缩短，进一步减轻了患者身体上的痛苦和精神上的负担[5]。笔者认为应严格规范操作，杜绝或避免误伤，减少出血，确切结扎胆囊管和血管，严密缝合胆囊床，妥善处理创面，保证解剖清晰，术野干燥，争取把并发症消灭在手术过程中，不依赖放置引流管去处理并发症。胆囊切除术不置腹腔引流,如能正确运用,精细操作,也能达到与放置引流同样的效果。

实践证明胆囊切除不置引流是安全的，但胆囊切除术中有相当一部分属于“困难的胆囊切除术”，三角区解剖不清或存在解剖变异、血管及胆囊管处理不甚确切或右肝管、副肝管及胆总管损伤、胆囊床渗血较多而又缝合不拢、化脓性或坏疽胆囊炎、胆囊撕裂及脓性胆汁污染腹腔等，诸多情况下，不置引流可能相当危险，甚至是灾难性的。临床上除胆管损伤外，胆囊切除术后胆漏并不少见，多见于胆囊床的胆汁渗漏。常发生在未缝合胆囊床或分离创面处理不完善的病例。少量胆漏引流通畅多无严重后果，胆漏可在数天内自愈，不遗留任何后遗症。如无引流管，将发生胆汁性腹膜炎和腹腔内感染等严重并发症，再次手术也就难免。故在以下情况下放置引流是必要的：①萎缩性胆囊炎，三角区解剖不清，胆囊床剥离后只剩余裸露的肝组织，渗血较多者。②胆囊颈部及哈氏袋结石嵌顿(Mirizzi 综合征Ⅰ型)，分离过程中可能伤及肝总管或胆总管者。③急性化脓性及胆囊坏死穿孔，胆囊三角严重充血水肿粘连增厚，使胆囊三角解剖不清、组织脆弱，分离时易出血者。④行胆囊部分切除者。⑤肝内胆囊需切开肝实质者。⑥其他原因术野渗血较多或有胆漏者。在基层医院或初学者，常规放置引流也不失为一种安全措施，一旦发生胆漏和出血引流通畅更便于处理。对于手术经验相对较丰富的术者，应尽可能减少预防性引流管的应用，合理选择放置引流管的适应证，最大限度地减少手术并发症，获得更好的治疗效果。

[参考文献]

[1]中华医学会.临床技术操作规范·普通外科分册[M].北京:人民军医出版社,2007.179-180.

[2]杨邦俊,胡进水.胆囊切除术后并行双管引流(附795例报告)[J].中国普通外科杂志,2000,9(2):185-186.

[3]汪远焱.开腹胆囊切除术腹腔不放引流的探讨(附39例报告)[J].中国社区医师(综合版),2007,10:37.

[4]熊剑平,高静涛,李庆怀,等.开腹胆囊切除不置腹腔引流临床研究[J].临床外科杂志,2001,9(1):17-19.

[5]吴志城.胆囊切除术后引流的体会[J].中外医疗,2008,18:70.

(收稿日期：2008-11-17)