透析患者生存质量影响因素的研究

,, ，指导：

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东大学医学院，山东 济南 250000；3.山东中医药大学附属医院 肾病科，山东 济南 250000)

随着健康观和医学模式的转变，医疗措施的目的不仅在于提高患者存活的数量，更应着重于提高其生存质量。临床长期透析改变患者原有的生活方式，影响其生存质量(QOL)。探索研究影响透析患者生存质量因素以及改变这些因素对生存质量的影响对临床具有重要意义。

1 透析患者生存质量的影响因素

1.1 一般情况

1.1.1 年龄 付凤齐[1]的研究中显示年龄与透析者的生存质量的各个因子的得分无相关性。但一项1254例的血液透析患者调查显示：开始血透治疗时，年龄<50岁组患者的生存率明显高于年龄>50岁组[2]。因此年龄与透析者生存质量的相关性有待进一步大样本的调查进行证实。

1.1.2 在职情况 在职患者在生理机能、生理职能、躯体疼痛、情感职能维度得分高于不在职的患者。说明疾病和每周2～3次的透析使大多数患者的正常工作和活动受到限制，不能正常地行使其社会角色功能。由于社会交往少，缺乏生活来源，看不到自身价值，导致焦虑、抑郁等症。

1.1.3 经济负担 经济状况与精力、社会功能、精神健康、总体健康、躯体疼痛维度得分呈正相关，这是由于经济状况差的患者往往不能充分透析和药物治疗，给该类患者的QOL带来负面影响；经济条件优越者可能得到较好的营养补给和休息，其精神也较健康。

1.2 原发病病程与并发症 原发病病程与总体健康、精神健康维度得分呈负相关，这可能是由于原发病病程越长，造成的病理性的损伤越大，可造成各种并发症，如感染、心力衰竭，毒素侵犯神经系统等，从而对该类患者的QOL产生负面影响。有研究显示[3]，早期明确诊断，及早透析治疗，可提高该类患者的生存质量。有并发症、糖尿病史、高血压史的患者，其QOL较低。并发症的严重程度与躯体疼痛、总体健康、生理机能、社会功能维度得分呈负相关。并发症症状越严重其QOL 得分越低，尤其在总体健康维度,不充分的透析会造成毒素蓄积而引起躯体疼痛，如神经痛、骨痛等。

1.3 透析治疗情况

1.3.1 透析方案 Merkus[4]研究发现血透患者在生理功能、生理职能、躯体疼痛和精神健康等4个领域的得分均低于腹透患者，但Korevaar[5]发现腹透患者接受治疗前的生活质量显著高于血透患者，提出在评价不同治疗方法时应该充分考虑患者在接受治疗前的生活质量，只有在相同基线值的基础上才能进行有效的比较研究。长期透析患者在规律血液透析基础上采用HDF和(或)HD+HP的血液净化方式后其SF-36总分及生理健康总分明显高于单纯进行血液透析[6]，说明此两种净化方式主要通过对血中毒素分子的有效清除，从而改善尿毒症患者总体生存质量，在临床工作中可以观察到患者在应用HDF和(或)HD+HP后皮肤瘙痒减轻、骨痛减轻、顽固性高血压得到控制、低血压发生率减少、心血管功能在应用过程中稳定，患者对超滤脱水的耐受性增强。

1.3.2 透析剂量 高通量血液透析(超滤系数30 mL/h/mmHg,HFHD)对甲状旁腺素、β2-MG清除明显高于低通量血液透析(超滤系数5.5 mL/h/mmHg,LFHD)；HFHD治疗对贫血、营养状态的改善及降压、降低心血管事件的发生率及死亡率与LFHD治疗相比有显著性差异，提高了维持血透者的生存质量，延长了生存期[7]。低剂量(6 L/d)和常规剂量(8 L/d)的腹膜透析患者生存质量无明显差别。因此，可认为 6 L/d的透析剂量，是目前我国比较理想的CAPD透析剂量，值得推荐[8]。

1.4 透析者的心理状况研究 患者虽然通过透析体内毒素被清除，症状减轻，但给患者的心理和经济带来沉重的压力。患者SDS抑郁指数显著高于常人[9]，表现为情绪低落，对生活丧失信心。通过艾森克人格问卷分析，透析者的得分明显高于常人，说明透析患者情绪不稳定，有强烈情绪反应，这与长期透析、缺乏社会支持、内分泌紊乱等所致心理压力有关。

社会关系和社会支持的丧失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及长远生活目标实现能力的下降等都可以作为心理应激源损害心理健康。对维持性血透者心理健康状况有影响的主要因素有4个，分别是并发症、家庭经济状况、家庭支持和年龄[10]。

在一项采用症状自评量表(SCL-90)的研究中显示[11]：60岁以上组躯体不适、睡眠及饮食障碍分值高于60岁以下组，而60岁以下组人际敏感、恐怖、焦虑分值高于60岁以上组，提示ESRD患者在不同的年龄段心理障碍也有一定差异。60岁以下组以人际关系、焦虑和恐惧因子分值为高，与青少年身体发育、激素水平变化等因素有关，而中青年患者与家庭问题及性功能障碍等压力因素有关；60岁以上组以躯体化、饮食睡眠问题分值为高，多与疾病本身因素为主有关。

1.5 营养状况 Anne B等[12]对88例腹透患者调查研究发现，传统SGA评分是影响生存质量的独立因素，它与腹透患者体力状况、智力、心理状态、肾病相关问题和患者满意度密切相关。Laws等[13]使用SGA评估了69例维持性血透患者发现，传统SGA营养越差，生存质量越低。Kamyar KZ等对83例维持性血透患者进行了营养评估，其营养评分与住院次数、住院时间、以及病死率呈现显著相关关系。Kamyar KZ等[14]在另一研究中发现，SGA评估不仅与患者的住院率、病死率相关，而且与生存质量相关。

血清白蛋白与血液透析生存质量多个领域存在显著相关关系。血清白蛋白减少表明患者营养状况下降，从而影响了生存质量。Kamyar等[15]发现，ALB是透析患者的重要死亡影响因素。Sanjeer等[16]调查发现，血清ALB与体力状况显著相关，血清ALB每增加1 mg/dL，体力功能增加1.2分。Anne B等的资料显示，ALB与腹透患者一般健康状况呈现显著相关关系。

Hb与体能相关和情感相关生存质量存在着显著的相关关系[17]。姜敏敏等[18]报道除了生理职能和情感职能维度，高Hb组(≥90 g/L)显著高于低Hb组。可能是由于贫血患者，无论是体力、精力、睡眠、记忆、心脏等多方面都受影响。

1.6 护理干预 一项对88例维持性血液透析患者进行护理干预(认知干预、社会心理支持、饮食指导、功能锻炼)的研究显示[19]：干预后患者应对方式、健康行为和态度、营养状况、透析充分性、贫血等生存质量比较有显著性差异；自我管理、控制能力都有显著提高；SF-36各维度得分较前增加，有显著性差异。

陈秀君等[20]应用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)，对50例维持性血液透析者通过护理干预后进行调查。结果显示护理干预后的4个维度得分明显高于干预前。提示配合规范的护理干预措施，以最佳的身心准备下一次血透，建立良性循环，提高生存质量。

2 展望

长期的患病和治疗对透析者的生理、心理和社会活动等方面的影响不容忽视，生存质量逐渐成为综合评价透析治疗的可靠指标。在临床上，医护人员应首先了解个体生存质量的影响因素，再有针对性地制定医疗和护理措施，以便更好地提高患者的生存质量。目前国内对透析者生存质量影响因素的研究还比较零散，常见的研究方法是：在一些被试中发现某些因素或某个因素对透析患者生存质量有影响，在另一些被试中发现另外的一些不同因素也对透析患者生存质量有影响。对于同一个体，究竟有哪些因素可以影响其生存质量，各影响因素之间有什么相互关系，各影响因素与透析患者生存质量的相关性等问题缺乏深入的系统性整体研究。因此，将各种影响因素进行整体的研究是今后努力的方向。

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