中医药治疗糖尿病肾病

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(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046；2.西安市中医医院 内分泌科，陕西 西安 710001)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，亦是导致慢性肾衰竭的原因之一，是糖尿病患者死亡的主要因素。目前现代医学除控制血糖、血压等基础治疗外，尚无有效的方法能防止DN的发生发展和恶化，所以研究中医药疗法早期防治、延缓DN 的发生发展具有重要意义。近年来，中医药治疗DN 积累了一些经验，并显示出其独特的优势，现将有关文献概述如下。

1 病因病机

DN属于祖国医学的“消渴”“水肿”等范畴，本虚标实为基本病机。本虚为气阴两虚，标实为痰浊、水湿、瘀血等，疾病不同发展阶段，病机重点不同。倪青[1]认为，肾虚蒸腾气化不利，升清降浊失职是本病发病关键，病机以脾肾气虚为基础，病位主要在肾，但与脾、肺、肝等脏腑密切相关，瘀血、痰浊、水湿是主要兼夹之邪。陈翠兰[2]认为DN是在气阴两虚，阴虚燥热的基础上发展而来。孙炜[3]认为病机转化特点是虚—燥—瘀，以脾肾亏虚到阴虚燥热，再到瘀血阻络逐步演变。南征[4]认为本病的发生是由消渴病日久，缠绵不愈，毒邪入络，伏藏不去，或由于机体衰老，毒自内生，或由禀赋不足，胎毒为患，循络而行，伤阴耗气，阴损及阳，致阴阳气血失调，脏腑亏损，病变波及三焦、脏腑、经络，由以毒损肾络为病机核心。陈大舜等[5]认为瘀血是导致DN的重要因素，贯穿于病程始终，认为本病基本病机为气阴两虚夹瘀，气阴两虚为本，瘀血阻滞为标，气虚血行不畅成瘀，阴虚易生内热，灼液耗血成瘀，瘀阻肾络而成DN；曾庆祥[6]认为瘀血是血液理化改变的基础，与血黏度升高、高脂血证、血小板聚集增高有一定内在联系；李光善等[7]认为毒损肾络是糖尿病肾病的病理基础。

2 治疗方法

2.1 辨证施治 中医对DN的辨证分型、分期尚无统一标准。林兰[8]将DN分为8型：肺胃两虚型：方以补肺汤、益胃汤加减；心脾两虚型：方以人参归脾汤加减；脾肾气虚型：方以六君子汤合六味地黄汤加减；肝肾阴虚型：方以杞菊地黄汤加减；脾阳不振、水湿内停型：方以实脾饮加减；肾阳亏虚、水湿泛滥型：方以苓桂术甘汤合真武汤加减；阳虚水泛、浊毒上逆型：方以大黄附子汤加减；肝肾阴竭、虚风内动型：方以羚角钩藤汤加减。杨霓芝等[9]则分3期4型辨证治疗。早期：燥热阴虚型用白虎人参汤加味；气阴两虚型，生脉散合六味地黄汤加味。临床期：脾肾阳(气)虚型，用金匮肾气丸加减。终末期：阳衰湿浊瘀阻型，药用人参、山茱萸、泽泻、桃仁、大黄等。仁爱华等[10]遵三焦理论分期治疗DN。(1)早期DN，治疗重点在上焦，宜温心阳、益肺气，方用苓桂术甘汤合生脉饮、甘草干姜汤治之。(2)临床DN期，治疗重点在中焦，宜温脾阳、益中气为主，方用温脾汤合理中汤加减；气短明显加黄芪；有酮体加大大黄量。(3)肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜温肾阳、益元气，方用真武汤合大补元煎为主方。程益春[11]将糖尿病肾病分期并予辨证分型。初期：(1)脾肾两虚，治宜健脾益气、补肾固涩。(2)肝肾阴虚，治宜滋养肝肾、清火安神。中期：(1)脾肾阳虚，治宜温补脾肾、利水泄浊。(2)脾肾阳虚、血络瘀阻，治宜益气通腑活血。晚期：多为阴阳两虚型，治宜阴阳双补。徐延[12]将DN分为3型:肝肾气阴两虚型，治以滋补肝肾、益气养阴，兼以活血；脾肾气阳两虚型，治以补益脾肾、利水消肿，兼以活血；心肾气阳两虚型，治以益气养心、通阳利水，兼以活血。张庚良[13]对DN辨证论治分为气阴两虚型治以益气养阴活血；脾肾阳虚型治以温肾健脾、利水活血；心肾阳虚型治以益气养心，泻肺利水；阴阳两虚型治以补阴阳、益气固肾；浊毒内阻型治宜清热解毒、降浊和胃。

2.2 基本方加减 胡建萍[14]采用活血化瘀、健脾益气、滋肺养肾，固摄精微之法，自拟丹芪益肾汤(丹参、黄芪各50 g，党参、沙参、石韦各30 g，生地黄、山茱萸、泽泻各15 g，水蛭3 g)随证加减治疗48例，显效10例，有效31例。经临床观察提示，丹芪益肾汤对早期DN蛋白尿的治疗有较好的疗效。周旭生[15]用自拟加减藿朴夏苓汤(藿香12 g，厚朴12 g，半夏12 g，茯苓15 g，砂仁5 g，淡豆豉10 g，丹参15 g，益母草15 g，白花蛇舌草20 g，酒大黄3 g。)治疗DN患者32例，总有效率90.6%。林伍弟[16]用自拟糖肾平方(黄芪12 g，益母草15 g，蜈蚣5 g，杜仲15 g，鸡血藤8 g，牛膝10 g，桃仁10 g，菟丝子8 g，冬葵子6 g，金刚刺5 g)治疗本病39例，显效8例，有效25例，无效6例，总有效率84.61%。通过临床观察发现，有较好的消除蛋白尿、改善肾功能，以及降脂、降糖作用，并能消除或减轻临床症状，有效预防、控制、逆转DN的自然进程，提高糖尿病患者的生活质量。孙幼薇等[17]自制通脉降糖保肾汤(太子参、黄芪、川芎、泽泻、牛膝各15 g，生地黄20 g，丹参、葛根、茯苓、益母草各30g，当归、赤芍、黄连各10 g)，随症加减治疗糖尿病肾病186例，显效107例，有效68例，无效11例，总有效率94.09%。所有病例随访1～2年，未发现复发及加重。崔宇晨[18]用补肾活血方加减(黄芪、丹参各20 g，熟地黄、山药、山茱萸各15 g，川芎、赤芍、益母草、当归、水蛭、菟丝子各10 g)治疗早期糖尿病肾病60例，显效34例，有效22例，无效4例，总有效率93.3%。李玉忠等[19]以补肾固精法，用补肾固精汤加减(桑寄生20 g，桑螵蛸30 g，芡实10 g，金樱子10 g，菟丝子10 g，山药10 g，益智仁10 g，生黄芪20 g)，血瘀加益母草30 g，丹参30 g，水肿加茯苓20 g，泽兰10 g，大便秘结加大黄10 g，治疗本病60例，治疗后24 h尿微量清蛋白排泄率、血β2微球蛋白均明显降低。

2.3 单味中药及提取物的治疗 钟生维等[20]用舒血宁(银杏叶提取物)治疗DN，每次2片，1日3次口服，30 d为1疗程，结果病人的全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、血清三酰甘油、总胆固醇、24 h尿蛋白定量和尿蛋白排除率与治疗前都有显著的改善。表明银杏叶提取物可降低血脂、血黏度，改善肾脏微循环，减少尿蛋白的排出，适用于防治糖尿病的早期肾损害。彭卫华等[21]发现黄芪可改善早期DN患者的高灌注、高滤过状态，能够明显减轻DN蛋白尿所致的低蛋白水肿，还可促进糖尿病肾病患者蛋白质合成，提高血浆蛋白水平。聂梅生[22]用刺五加注射液治疗糖尿病肾病20例，使尿蛋白、尿潜血下降，以减轻肾脏损害，改善肾脏功能，有效率为90%。张征宇等[23]用三七总苷注射液治疗糖尿病肾病33例，总有效率84.8%，可明显改善患者的临床症状，患者血β2-MG及尿PRO、β2-MG定量定性治疗前后均有明显下降且优于对照组，提示该药对糖尿病肾病患者肾功能具有保护作用。

3 结语

糖尿病肾病是临床重症、难症，近年来中医药治疗糖尿病肾病的研究已取得可喜的进步，尤其以在改善临床症状方面为著，可以延缓和减轻本病的发展。进一步加强中药药理研究，能更好、更快提高中医药治疗糖尿病肾病的临床疗效。

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