预防肾病必须从幼儿抓起

刘　立

在北京医院肾内科的病房区，记者一眼就认出了肾内科主任、教授、主任医师吴华：一袭白衣天使的朴素着装，一张朴实、和善可亲的笑脸，正和记者在采访前与吴主任的通话中想象的那样。

尿毒症：综合治疗标本兼治

吴主任1982年毕业于北京医科大学医疗系，是我国改革开放后第一批入学和毕业的大学生，从事肾内科工作已有26年，在血液透析及各种肾脏病的治疗方面有着很深的造诣。

记者：吴主任，这么多年来您在肾病的治疗方面积累了非常丰富的经验。您能谈一下作为一名资深肾内科医生是如何诊疗疾病的吗？

吴主任：20多年了，我一直都在临床干，和病人打交道。无论是在门诊、透析室，还是病房。其实，在肾内科进行肾病治疗时必须有大内科基础，肾脏疾病大多是慢性进展性疾病，许多患者是继发于其他疾病，如糖尿病、高血压病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、乙型肝炎等，逐渐发展为糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、骨髓瘤肾病、乙肝病毒相关性肾炎等，如不很好地治疗，逐步发展到终末期肾病——尿毒症，这时就需要进行肾脏替代治疗——血液透析或腹膜透析了。对于尿毒症患者，医生面对的往往不是一个单纯的肾病。尿毒症是一组综合征，伴有许多并发症，如肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒、肾性高血压、心血管疾病等。

反过来，尿毒症患者要比一般人群患心血管疾病的概率高很多倍。如伴有左心室肥厚、心功能不全、缺血性心脏病、心包积液等。对于急性冠脉综合征的患者，就要会诊心脏科医生，以确诊病人是否有必要做冠状动脉血管成型术及支架置入术。如果病人需要做支架，那么就由心脏科医生进行手术，肾内科进行透析治疗的配合。因为做支架时，需要注射很多造影剂，而对尿毒症病人来说这些造影剂是排不出去的。所以，在心脏科给病人做完造影后，我们肾内科就立即进行透析治疗，以帮助病人将造影剂排出去。由于有以上的治疗措施，使得尿毒症病人可以和正常人群一样，采用冠状动脉造影及支架置入术的治疗是可行的、安全的。

谈到尿毒症患者的透析治疗，记者想起了许许多多痛苦不堪地挣扎在死亡线上的、被病痛折磨的患者的生命。

记者：吴主任，您刚才谈到了透析，但透析治疗的费用非常昂贵，尤其对于很多来自基层的病人来说是个天文数字。

吴主任：是的。慢性肾炎如果不好好治疗，一般10年或20年就可以发展成尿毒症。如目前我国最常见的IgA肾病，就是慢性肾炎的一种，部分病人在确诊半年或一年后就发展成尿毒症，也有少部分患者确诊时已经是尿毒症了。这就取决于做肾穿刺前病情处于早期、中期，还是晚期。所以一定要做到早期诊断，早期治疗，控制好病情，推迟进入尿毒症的时间。否则，一旦发展成尿毒症，治疗费用是很大的。

但是病情一旦发展到尿毒症，就需要肾脏替代治疗，包括：血液透析、腹膜透析、肾移植。因为到了尿毒症以后，肾脏功能基本没有多少了，不能排除体内的一些毒素和水分，以致这些毒素在体内越积越多，产生一系列尿毒症症状，所以就不得不采用人工方法帮助清除体内的毒素和水分。

记者：对尿毒症患者进行治疗时，您是怎样考虑的？

对于尿毒症的治疗，除了透析治疗外，还要采用药物治疗，二者相辅相成。透析只能清除体内多余的水分和毒素，有很多问题透析是解决不了的，如肾性贫血，需要注射促红细胞生成素，还有肾性骨病，钙、磷代谢紊乱，透析只能纠正一部分代谢紊乱，还有一部分纠正不了，要靠药物治疗。药物治疗可纠正透析病人的高血压、肾性贫血、肾性骨病、代谢酸中毒，以及心血管并发症等。

透析病人并发症相当多，这些人群全身各系统都可以出现各种各样的并发症，如肺部感染、尿道感染或心血管并发症，或消化系统病变，如胃溃疡、消化道出血，恶性肿瘤等。

记者：这些年来，在透析室接收的病人的情况是怎样的？

吴主任：这些年来透析病人的人群越来越大。以前透析的病人都是一些年轻的、三四十岁的慢性肾炎病人，到后期发展成了尿毒症，需要透析；或者肾移植后失败的病人。现在尤其是近些年来，病人年龄和病种也有了变化，老年人、糖尿病肾病、高血压肾病、药物性肾损害，这些疾病的发病率增加了，发展到尿毒症的病人多了，所以透析的病人也越来越多，老年患者也越来越多。

诊断肾炎的金标准：肾穿刺

慢性肾炎如果得不到及时的诊治，就很快进入尿毒症期，给病人造成很大的痛苦，同时，巨额的治疗费用也往往会使病人对医院望而却步。因而，控制病情，延缓进入尿毒症病程成为解决上述问题的非常重要的途径。

记者：对于慢性肾炎应该怎样控制，以推迟进入尿毒症时期？

吴主任：不同的肾炎有不同的治疗方案，既要遵循诊疗常规，又要做到个体化治疗。对于慢性肾脏病病人，我们现在通常用ARB和（或）ACEI。这些药物不仅有降压作用，还有保护肾功能、减少蛋白尿的作用，所以病人一定要在医生的指导下，常年服用。另外，还要根据肾穿刺后的病理诊断来决定是否应用糖皮质激素治疗。如果是肾病综合征微小病变型，那就肯定用激素治疗，这种病理类型对糖皮质激素非常敏感，效果非常好；新月体肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎也要用激素治疗，还有膜性肾病，当蛋白尿超过8 g/24 h，以及IgA肾病蛋白尿大于1 g/24 h，也是糖皮质激素的适应证。

另外，除了急性肾小球肾炎外，其他慢性肾小球肾炎很难治愈。比如，发病率最高的IgA肾病就是慢性肾小球肾炎的一种，这种病也是慢性进展的。

记者：既然慢性肾小球肾炎很难治愈，那么作为临床医生，在治疗时应该注意哪方面？

吴主任：对于慢性肾小球肾炎病人，就是要想办法控制蛋白尿、控制伴发的高血压，密切监测肾功能，及早做肾穿刺诊断。肾穿刺虽是有创检查，但在目前的医疗条件下是很安全的，肾穿刺是诊断肾炎的金标准。而且手术过程中病人也不会有什么痛苦，费用也不高。

记者：关于肾穿刺检查，现在医院普及的状况怎样？

吴主任：现在肾穿刺的检查普及性不高，所以急需加大宣传力度，告知病人诊断的价值、意义。只有明确诊断，才能进行针对性的治疗，否则治疗盲目。因为不同类型的肾炎有不同的治疗方法，如需不需要用激素、免疫抑制剂，如果不能进行肾穿刺明确诊断，那么用激素治疗是盲目的。这种检查一般大医院才做，但老百姓不太愿意接受这种检查，有顾虑，害怕并发症，怕穿刺时肾脏被损伤。其实肾穿刺检查的后遗症非常少，这种检查的安全性非常高，在我国肾穿刺技术已经很成熟，与国外比，一点儿都不逊色。

关于肾穿刺检查也不是所有的肾炎病人都必须做。对于一个前来就诊的病人，最常规的检查是以下几项：尿常规、24小时蛋白尿定量、尿蛋白分析、肾功能检查、肾脏形态学检查，还有一些相关的免疫学指标检查。如果检查结果显示蛋白尿微量或很少，可以暂缓肾穿刺检查，如果是急性肾小球肾炎，也可以不做肾穿刺检查，如果肾脏已经萎缩，或是孤立肾，有出血倾向者，肾脏穿刺是禁忌的或慎重的。而需要做肾穿刺的有慢性的长期蛋白尿和血尿、急进型肾炎、肾病综合征、原因不清的急性肾衰和肾小管间质病等。

不应忽视的检查：尿常规

慢性肾炎本身是一种较难治愈的疾病，一旦发展到尿毒症更是雪上加霜，那么降低慢性肾炎的发病率无疑是解决问题的最有效的办法。

记者：吴主任，您觉得降低肾炎发病率的关键是什么？

吴主任：预防很重要。现在提倡早期预防、早期诊断、早期治疗，但是真正做起来其实很难。因为很多肾炎病人开始没有特殊症状，如果不做尿液检查，不知道自己患了肾炎，就不会来肾内科就诊，错过了疾病的早期诊断时机。当出现不适症状时，已经不是疾病的早期可逆阶段了。许多中老年患者诊断了糖尿病、高血压，因为没有特别不适的感觉，所以看了一次病就不看了，或不遵从医嘱，不注意饮食，不好好用药，甚至不吃药，不监测血糖、不测量血压，也就不可能很好地控制血糖和血压，等过几年感觉不舒服了再来看病，病情一般已经很严重了，出现了许多并发症，发展到了糖尿病肾病、高血压肾损害和缺血性肾病；还有一些人既不看病，也不吃药，也不检查，这就很难做到早期发现。因此需要提高全民的健康意识，普及医学常识，做到无病早防，有病早治，提高疾病的知晓率、治疗率和达标率。

对于老年患者，尤其是伴有高血压、糖尿病的病人应该每年检查尿常规和肾功能。我们接收了几个恶性高血压病人，检查时发现蛋白尿很多，肾脏功能已经受损，做肾穿刺检查发现他就是慢性肾炎所致的肾性高血压。所以对一个首诊高血压病人，不能只是一味地服用降压药，一定要做尿液检查，除外继发性高血压。

记者：既然预防很重要，那么病人应该什么时候来肾内科做检查才算得上是早期预防、早期诊断、早期治疗呢？

吴主任：其实肾炎很多是没有症状的，尤其是在早期。那么最好的预防措施就是定期体检，要做尿常规检查，每年一次。因为肾炎在早期的时候是隐性发病，没有症状，很容易被忽略，不查尿就很容易被忽视，查不出来。现在有的单位体检项目中没有尿常规检查，中小学生也没有尿常规检查项目。应该从幼儿园开始就作尿的检查，因为很多肾炎病人中，中青年时才发现，这些人群其实在很早的时候就得了肾炎，但是没有被及时诊断。

最后，吴主任说，肾内科是一个新兴的科室，在国内，最早建立肾内科的也就是三四十年的历史。很多医院一二十年以前没有单独的肾内科，都是跟在心脏科做，或是从心脏科医生转为肾脏科医生；许多中层医院也是近几年才建立肾内科的；到现在为止甚至一些医院还没有肾内科大夫。但是，这些年来肾内科的发展还是很快的，许多基层医院认识到成立肾内科非常必要。

采访结束，吴主任的一席话使记者深受启发：肾病、心血管疾病互为因果。如果我们真的如吴主任所讲，做到尿常规检查从幼儿抓起，并以国家政策的方式去推广，那么最终的成果将不仅仅是降低尿毒症的发病率，而且也会大大减少心血管疾病的发生，从而也大大减少医疗支出，为国家节省更多的经费和医疗资源。