正确认识消化不良

刘海峰

消化不良是消化系统最常见的症状，也是消化门诊就诊率最高的疾病。在日常生活中，许多人都出现过上腹不适、暖气、反酸、恶心、呕吐等消化不良症状。根据中华医学会消化病学分会的调查，在我国城市人口中消化不良症状发生率高达20％～54％，其发病率随年龄的增长而增加，50～59岁年龄段达到高峰，而且消化不良会明显影响患者的工作生活。很有可能你或你身边的人正深受消化不良的困扰，但你了解消化不良吗?得了消化不良到底应该选用什么药物治疗?

消化不良的分类

消化不良可分为器质性消化不良和功能性消化不良两类，也可分为化学性消化不良和功能性消化不良。其中，正确区分器质性消化不良与功能性消化不良是合理治疗的前提与关键。

器质性消化不良可通过有关检查显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性肿瘤等，也包括全身性系统疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良、进行性系统性硬皮病等。临床实践中，临床医师对于“报警症状和体征”应予足够的重视，一旦出现，应立即给予必要的检查，以排除器质性消化不良。

目前认为，报警症状和体征包括：45岁以上近期出现症状；消瘦、体重下降大于3千克；贫血、呕血、黑便；黄疸；发热；吞咽困难；腹部肿块；症状进行性加重；内科治疗无效。

常用的一线检查方法有：血常规、血沉、粪潜血试验、电子胃镜、肝胆胰超声；进一步检查包括：肝肾功能、血糖、甲状腺功能、胸部x线检查等。值得强调的是，电子胃镜检查在消化不良的诊断中尤为重要。

功能性消化不良的诊断应该是排除诊断，即排除器质性消化不良。诊断功能性消化不良之前，一定要有充分的证据来排除。

按照罗马Ⅱ标准，功能性消化不良诊断标准：持续或反复上腹正中部疼痛或不适；所出现的症状没有器质性疾病可以解释；症状与排便无关；上述症状在近12个月内至少出现12周，症状可以间断性出现。亦可进一步根据病人存在的不同症状，分为3型：溃疡型、运动障碍型、非特殊型。

消化不良的临床表现

持续或间断的有上腹部不适或疼痛、饱胀、烧心、嗳气等。常常因胸闷、早饱感、肚子胀等不适而不愿进食或尽量少进食，夜里也不易安睡，睡后常有恶梦。还有一些患者腹胀明显，腹部肠鸣，排气增多，甚至大便中常可见不消化的食物残渣。这些症状会严重影响患者的生活质量和精神状态，从而使患者到医院就诊。

消化不良的治疗

器质性消化不良主要根据不同的病因进行相应具有针对性的专科规范治疗，功能性消化不良的治疗目前尚无特效手段。

一般，应采用针对不同患者潜在的病因行个体化治疗，但由于对产生症状的确切病因了解有限，故治疗仍以经验治疗为主。

应建议患者少食多餐，少进甜食或酸辣等刺激性食物，低脂肪饮食，调整起居及饮食规律，避免过劳及精神紧张，戒烟酒，尽量避免服用非甾体类抗炎药运动障碍型可选用促动力剂及心理治疗。反流样型可选用促动力剂和抑酸剂。溃疡样型可选用抑酸剂和胃黏膜保护剂。具体的治疗性药物有以下几类：

促动力剂

大量研究均表明功能性消化不良患者中约30％～60％存在着胃动力障碍，主要表现为胃近端容受性舒张功能减弱，进餐后食物聚集在胃的远端部分，这一异常与早饱症状相关。且功能性消化不良患者餐后胃窦收缩节律紊乱，收缩幅度和频率均低于正常对照者、功能性消化不良患者的动力异常还累及十二指肠、小肠和胆囊等。

现在临床上常用的促动力剂有：

多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺(胃复安)和多潘立酮(吗丁琳)，其中多潘立酮临床应用较广泛，用法为10毫克，一日三次，餐前30分钟口服，其副作用为暂时、轻度的腹部痉挛和血清泌乳素水平升高。

西沙比利可间接促进肠纵形肌间神经丛释放乙酰胆碱，临床研究证实其促胃肠动力效应明显强于多巴胺D2受体拮抗剂，由于其代谢酶系为CYP3A4，故不能与酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、红霉素及克拉霉素等合用，其副作用除暂时的腹部痉挛、腹泻、过敏外，倍受临床医师关注的是其对心脏的毒副作用，但此类副作用多发生于剂量较高的情况下，国内常用剂量为5-10毫克，一日三次，目前未发现明显副作用。

此外，新近上市的盐酸依托比利(瑞复琳)是一种新型的胃肠动力药。该药物具有多巴胺D2受体拮抗剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用，通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解，可增强胃的内源性乙酰胆碱，增强胃和十二指肠运动，由于其代谢酶系为FMO，故不受酮康唑和克拉霉素等药物的影响，其用法为50毫克，一日三次，饭前服用。

抑酸剂

由于胃、十二指肠运动不协调，可导致反酸。目前常用抑酸剂有：

H2受体拮抗剂如雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁和尼扎替丁。

质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和雷贝拉唑。

根除幽门螺杆菌

关于幽门螺杆菌(Hp)与功能性消化不良的关系尚无定论。

曾有研究表明，Hp阳性与功能性消化不良的发病间存在着关联，且与对照组相比，CagA阳性菌株的比例在功能性消化不良患者中明显增多。然而，具体Hp菌株对功能性消化不良潜在的发病机制有何影响，Hp阳性是否与胃动力紊乱有关尚不清楚。

临床上可根据病人的具体情况，决定是否对Hp阳性者根除治疗。Hp根除治疗方案大体上可分为以质子泵抑制剂(PPI)或铋剂为基础的方案两大类。在PPI或铋剂的基础上加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)三种抗菌药物中的两种，组成三联疗法。

心理治疗

国内有学者研究提出焦虑和抑郁状态可通过改变胃动力功能、胃电活动引起功能性消化不良患者的症状，经心理认知治疗或SSRI制剂(百忧解或赛乐特)结合舒乐安定治疗后消化不良症状积分下降显著。

总之，功能性消化不良是消化系统常见疾病，对其发病机制的研究着重于动力紊乱和幽门螺杆菌感染，治疗目前仍以经验治疗为主，相信随着对其发病机制的进一步探讨，将有更完善的治疗方案被应用于临床。