解读欧美２型糖尿病医疗管理最新共识

易罗英　邹大进

近年来，随着糖尿病治疗领域循证医学新证据的涌现，国内外各大专业组织如美国糖尿病学会（ADA）、美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会（ACE/AACE）、欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究学会（ESC/EASD）以及中华医学会糖尿病学分会等纷纷于2007～2008年间更新了2型糖尿病治疗指南。近期，ADA/EASD对早前发表的《2型糖尿病医疗管理共识》（以下简称《共识》）进行了更新。那么，该如何利用新《共识》来指导患者朋友的治疗呢？带着这些问题，记者采访了上海第二军医大学长海医院内分泌科主任邹大进教授。

本刊记者：请问邹教授，新《共识》对于药物选择的原则提出哪些新的建议？

邹大进教授：新版《共识》指出，对每种药物的选择应该依据其降糖作用及其他特征。增加第2种降糖药物时，也应该考虑特殊的协同作用和其他相互作用。不同作用机制的降糖药可能会有最大的协同作用，如胰岛素+二甲双胍的组合方案，在降糖同时对限制体重增加也有特别作用。

本刊记者：新《共识》对于2型糖尿病治疗策略提出哪些建议？

邹大进教授：新《共识》建议将治疗方案分为一级方案和二级方案两种。

一级方案是已经充分验证的核心治疗策略，这是促使血糖达标较完善、最有效和最经济的策略，主要分3个步骤。

步骤1：生活方式干预+二甲双胍治疗。如果患者能耐受，二甲双胍应当在1～2个月增加至最大有效剂量。

步骤2：步骤1治疗2～3个月，或HbA1c未达标，或二甲双胍禁忌或耐受不良，则考虑增加其他治疗如胰岛素或磺脲类。HbA1c水平高于8.5%或有高血糖继发症状的患者，推荐使用胰岛素，一般使用基础胰岛素（中效或长效）。

步骤3：起始胰岛素治疗或使用强化胰岛素治疗，可以包括使用餐前短效或快速作用胰岛素以防止餐后高血糖。一旦开始胰岛素注射，应当停止使用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类），或减量至停药。

二级方案为未充分验证的治疗策略，在某些特殊情况下可以选择，例如从事危险工作而极不希望发生低血糖的患者可以考虑增加依克那肽（一种新型的肠降血糖素类似物——本刊注）或吡格列酮，而不推荐使用罗格列酮。HbA1c接近靶目标（<8.0%）并需要减轻体重的患者，可以考虑应用依克那肽。如果上述干预措施没有使HbA1c达标或患者不能耐受时，可考虑增加磺脲类，或停止二级治疗，并开始使用基础胰岛素。

这两级治疗策略并未将胰淀素类似物、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类和二肽基肽酶-4抑制剂作为推荐用药，新《共识》认为，与一级和二级方案的药物相比，它们的降糖疗效略弱或相似，价格相对昂贵，临床应用数据不足。

本刊记者：在您看来，新《共识》的观点存在哪些先进性及局限性？

邹大进教授：新《共识》指出，选择降糖药物时应遵循个体化原则，权衡药物降低HbA1c的疗效、长期获益及安全性，同时还要考虑到患者的耐受性、依从性、药物价格及药物降糖之外的作用。这些是其积极性所在，对于2型糖尿病治疗具有一定指导意义。

然而，新《共识》中的建议和当前大多数权威指南的推荐有所差异，前者更趋于强调老药的作用，而弱化了新药，包括噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、二肽基肽酶-4抑制剂和胰高血糖素样肽1类似物等的作用，存在一定的倒退。

此外，《共识》中的一线治疗流程并没有基于2型糖尿病的病理生理机制，也没有针对糖尿病的核心缺陷（胰岛素抵抗和β细胞功能减退），其中推荐的第2步措施（加用磺脲类或胰岛素）并不能延缓或改善2型糖尿病的β细胞功能减退，同时还伴有一定的低血糖风险。治疗中出现低血糖是发生心血管事件的预测因子，因此低血糖的危害不容忽视。此外，据大量研究荟萃分析显示，与单用双胍类或磺脲类相比，两者联合用药所引起的心血管死亡和心血管疾病住院风险更高，提示二甲双胍和磺脲类的降糖疗效虽经长期实践所证实，但两者联合治疗的安全性仍有待重新评价。

本刊记者：新《共识》对于2型糖尿病治疗策略起着何种作用？

邹大进教授：共识不等同于指南。新《共识》是由7位欧美内分泌专家基于对各种糖尿病治疗药物在2型糖尿病高血糖管理中的地位进行讨论后获得的统一意见，《共识》中所涉及的内容仅代表上述专家的个人观点。而所谓“指南”是指由专业机构组织该领域权威专家学者对最新循证医学证据进行归纳总结，并征求多方意见，结合临床实践而制定的，所涉及的内容代表官方推荐意见。因此，专家“共识”虽可供临床参考，但其地位和指南有别，不可等同或替代指南。

本刊记者：那么，什么才是真正能为我国2型糖尿病患者及医务工作者提供指导性意见的“指南”呢？

邹大进教授：据近年调查资料显示，我国仅有1/4患者血糖控制达标（HbA1c<6.5%），临床医师如何更好地管理患者高血糖状况迫在眉睫。在此背景下，《中国2型糖尿病防治指南》应运而生。该指南是由中华医学会糖尿病学分会组织国内权威内分泌专家经讨论后共同制订的，结合了我国糖尿病患者的特点，并参考了众多国内临床经验和研究数据。该指南提出根据患者体重来选择治疗方案，并结合各类降糖药物的作用机制及其适用人群加以推荐。由于各国家和地区的指南主要针对本国和本地区患者的自身情况，因此《中国2型糖尿病防治指南》推荐的治疗流程（详见知识链接——本刊注）更适用于我国患者，对临床实践更具指导意义。

本刊记者：患者及医务工作者该如何看待此类“共识”及“指南”？

邹大进教授：对于糖尿病领域层出不穷的循证医学证据，我国患者和临床医师都需要不断更新知识，认真思考和分析。无论是共识还是指南，都旨在为临床实践提供参考，我们要结合指南推荐以及患者的实际情况采取个体化治疗方案，才能使患者血糖达标并维持血糖长期控制，以延缓疾病进程，减少并发症，提高生活质量。应该认真地研读共识和指南所采纳的确凿的临床证据，从而指导临床实践，而对于证据不明确的个人共识建议仅作为参考。

专家简介

邹大进 上海第二军医大学长海医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。中华医学会糖尿病学分会常委，中国人民解放军医学会内分泌专业学会常委，上海市医学会内分泌学会委员，上海市医学会糖尿病学会委员，上海市疾病控制中心慢性疾病控制专家组委员，上海市健康教育所肥胖病防治专家组副主任。

知识链接

2型糖尿病治疗流程

（根据2007版《中国2型糖尿病防治指南》）

对超重/肥胖患者：饮食、运动、控制体重+二甲双胍，加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（二者之一）、α-糖苷酶抑制剂；加用胰岛素。

对非超重患者：饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（二者之一）、α-糖苷酶抑制剂；加用胰岛素。

注：超重为体质指数（BMI）≥24kg/m2，肥胖为BMI≥28kg/m2。